北京中科白殿风医院 https://mip.yyk.99.com.cn/fengtai/68389/分享人：*凌霄
单位：医院
病例简介
患者*XX，女性，36岁，已婚。-9-2入院。
主诉：痛经3+年，未避孕未孕1+年，下腹痛3天。
现病史：3+年来患者无诱因下出现痛经，月经第1-2天为著，逐渐加重，VAS3-6分，伴肛门坠胀感，无恶心、呕吐，无腹泻。1+年来正常性生活未避孕未孕，无月经改变，痛经同前述。2+月前至我院就诊，-6-21查B超提示“左卵巢内两个囊性回声，大小分别为27mm*28mm*32mm，15mm*15mm*22mm”，行HSG示“双侧输卵管通畅”，男方精液检查无明显异常，监测排卵无异常。3天前患者无诱因下突发腹痛，以下腹部为著，阵发性加剧，伴腹泻，无恶心呕吐，无发热畏寒，无尿频尿急，至我院急诊科就诊，予来立信、间苯三酚针静滴后腹痛略减轻。今复查妇科B超示：“左卵巢内囊性回声，大小约22mm*23mm*27mm，盆腔内包裹性囊性块，大小约20mm*40mm*70mm；子宫肌瘤，大小约20mm*22mm*24mm”。为求进一步治疗，拟“1.腹痛待查：内异症复发？卵巢囊肿破裂？2.继发不孕3.子宫肌瘤”收住。
既往史：医院查B超发现左附件包块（具体不详），行“腹腔镜下左卵巢巧囊剥除术”，术后诺雷德注射6针，未定期随访。
月经史：初潮14岁，经期5-7天，周期26-27天，量中，痛经同前述，LMP-8-10。
婚育史：已婚，生育史1-0-0-1，顺产，育有1女。
家族史：无特殊。
体格检查：脉搏次/分，呼吸19次/分，血压/72mmHg，体温36.9℃。下腹部轻压痛、反跳痛，其余内科查体无殊。
专科查体：外阴阴道无异常；宫颈光滑，常大，举痛（+）；子宫体：前位，常大，质地中等，无压痛，活动欠佳；双侧附件：左侧附件区可及片状增厚感，压痛（+），右侧附件区未及明显包块，无压痛。
辅助检查：
-09-02我院B超：子宫内膜回声不均，子宫肌瘤，左卵巢内囊性回声——内膜囊肿不排除，盆腔内囊性块——包裹性积液可能。
AMH（-7-23）：2.53ng/ml。
血常规(急诊)+CRP(-09-03)：白细胞计数：5.4*10^9/L；中性粒细胞百分率：72.8↑%；红细胞计数：4.23*10^12/L；血红蛋白：g/L；血小板计数：*10^9/L；C-反应蛋白：46.9↑mg/L。
妇科肿瘤标志物(-09-03)：糖类抗原CA12-5：.3↑U/ml；糖类抗原CA19-9：44.0↑U/ml。
肝肾功能、凝血功能无明显异常。
初步诊断：1.腹痛待查：内异症复发？卵巢囊肿破裂？2.继发不孕3.子宫肌瘤
诊治经过
1.手术治疗
患者突发下腹痛，首先考虑妇科急腹症，由于患者有内异症病史，CA升高，存在内异症复发可能，但本次疼痛节律改变，不排除卵巢囊肿破裂。故予术前准备，拟行手术治疗。
-09-03行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连松解术+子宫内膜异位结节电灼术。术中见：腹腔内膀胱返折腹膜及前腹壁临近膀胱处附着一层厚约0.3~0.5cm的暗褐色陈旧巧克力样液；双侧附件区腹膜及阔韧带后叶、直肠系膜及小部分腹腔前腹膜表面附着暗褐色陈旧巧克力样液，道格拉斯窝呈疏松块状堆积。左侧卵巢增大，见一有破口的囊壁组织，约2cm*3cm*4cm大小，囊壁质地硬，和正常卵巢组织边界不清，约1/3卵巢组织与同侧阔韧带后叶紧密粘连，右侧固有韧带挛缩，和局部阔韧带后叶致密粘连；双侧骶韧带无增粗；右侧卵巢肉眼观未见明显异常；双侧输卵管形态、大小、质地正常，伞端完整成形；子宫体稍大，未见明显肌瘤样组织突起，质地正常。
术后病理报告（-09-09）：“左卵巢”子宫内膜异位囊肿。
最终诊断：1.子宫内膜异位症复发（III期）：左侧卵巢子宫内膜异位囊肿破裂2.继发不孕3.子宫肌瘤。
2.术后用药
患者术后予抑那通针3.75mg/次，每28天1次皮下注射共4针。因患者有不孕病史，内异症二次复发，年龄已36岁，建议转生殖科进一步就诊，术后积极妊娠。但患者强烈排斥助孕治疗，要求自然试孕。
抑那通停药3月后月经来潮，后续予地屈孕酮全周期方案治疗，月经第5-25天用药，10mg一天两次口服。用药期间月经周期规则，痛经好转。第4周期停药后月经未来潮。LMP-7-4，现孕5月余，孕期各项检查未发现明显异常。
案例分析
1.内异症复发该如何处理？
内异症的病因不明或病因难以去除，保守性手术后容易复发、难以根治。近年来，内异症逐渐被视为“慢性病”，需要制定长期管理计划，使用药物控制病情，避免重复手术操作。因反复手术会进一步降低卵巢储备功能，甚至导致卵巢功能衰竭。
对于有生育要求或合并不孕的患者，可先行卵巢储备功能及生育能力评估，如卵巢储备功能下降，可行超声引导下囊肿穿刺。对于无生育要求的患者，可手术或超声引导下穿刺，术后给予GnRH-a治疗，之后换用其他药物行长期维持治疗。若患者疼痛症状严重影响日常生活及性生活则建议先手术缓解症状。另外，内异症也存在恶变的可能，故需严密观察，当出现恶变征象时，重复的病理检查非常重要。
本例属于合并不孕症的内异症复发患者，因其突发腹痛，出现急腹症表现，有卵巢囊肿破裂风险，故存在手术指征。术中也证实为子宫内膜异位囊肿破裂。
2.对于合并不孕症的内异症患者，又该如何处理？助孕是最好的治疗吗？
内异症撞上不孕症，使原本就不简单的问题更加的复杂化。对于有生育要求的患者，指导和帮助妊娠是术后长期管理中的重要内容，应该明确建议患者积极妊娠。对于合并不孕症的内异症患者，按照不孕症的流程进行全面诊治，排除不孕的其他病因。术后行生育能力的全面评估，进行内异症生育指数（endometriosisfertilityindex，EFI）评分。最终根据男方精液的检查情况、女方生育力情况，制定个体化的方案。
不孕症患者排除了男方原因后，针对年轻、轻中度内异症、腹腔镜探查EFI评分≥5分者，可于术后在生育指导下自然试孕，如果未孕，建议行促排卵加宫腔内人工授精（IUI）3～4个周期治疗。EFI评分≤4分，有高危因素者（年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其是原发性不孕者；重度内异症、病灶切除不彻底者；输卵管不通畅者）、男方因素不孕以及促排卵加IUI治疗3～4个周期未孕者，建议行IVF-ET。
该患者ARSM分期为III期，EFI评分为8分，同时根据患者意愿，予生育指导下自然试孕。
3.有生育要求的内异症患者，长期用药如何选择？
内异症长期管理中可选择的药物主要分为五大类，分别为非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）。除NSAID之外，其他药物均影响妊娠。而NSAID的主要作用为改善内异症相关的痛经症状。
地屈孕酮作为最接近天然的孕激素，在妇产科疾病中广泛应用。有研究证实，地屈孕酮能显著减少内异症小鼠病变组织增殖细胞数量，增加内异症小鼠促凋亡因子Mapk1的表达和病变组织凋亡细胞数量，缩小内异病灶。异位子宫内膜坏死、萎缩，最终消失，能有效缓解内异症相关疼痛。而且地屈孕酮在临床应用剂量下对促性腺激素无抑制作用，不抑制排卵，其代谢产物双羟地屈孕酮，半衰期短，也无雌激素、雄激素活性，更适用于有生育要求的内异症患者。
本例患者内异症III期，但EFI评分≥5分，且极度排斥各种助孕手段，GnRH-a停药后改用地屈孕酮片是相对更优的选择。患者用药期间月经规律，无痛经症状，且获得自然妊娠，疗效显著。地屈孕酮副作用小，用药简单，易于沟通，易被患者接受，依从性更优，为有生育要求内异症患者的药物治疗提供了一个理想的选择。
*凌霄
医院妇科副主任医师，妇产科硕士
?浙江省医学会计划生育分会青少年生殖健康学组委员
?温州市抗癌协会妇科肿瘤专委会青年委员会副主任委员
?温州市“双鹰人才培养计划”之雄鹰人才
?年“达人芬”妇产科精英医师病例分享大赛一等奖得主
责任编辑：顾小叶
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