韩玉斌
医院妇一科主任
妇科腔镜中心副主任
主任医师
广东省健康管理学会专业委员会第二届委员会常务委员
海峡两岸医药卫生交流协会海西医药卫生发展中心肿瘤微创妇产科学治疗专业委员会委员
广东省健康管理协会妇科生殖内分泌专业委员会第一届委员会委员
广东省优生优育协会第六届理事会专家委员会女性生殖健康专业委员会委员
熟悉妇产科各种疑难杂症的诊断与处理，熟练开展腹腔镜下广泛性子宫切除、腹主动脉旁淋巴切除、盆腔淋巴结清扫术以及大网膜切除等各种恶性肿瘤的腹腔镜手术。对不孕症的宫腔镜、腹腔镜手术有较高造诣。在子宫内膜异位症的诊断与治疗中积累了大量的临床经验，特别在子宫内膜异位症的腹腔镜手术方面独树一帜。能熟练开展盆腔脏器脱垂的各种盆底修复手术以及各种开腹手术。
参加编写《实用妇科腹腔镜手术学》、《实用妇科腹腔镜手术学第2版》、《妇科腹腔镜手术并发症防治》、《妇产科临床经验与教训》、《现代微创手术与麻醉》、《实用微创外科手册》等学术专著。撰写医学论文多篇，在全国性及省级学术会议上交流或在各级医刊杂志发表。承担多项佛山市卫生局、佛山市科技局课题研究。
获广东省科技进步奖三等奖和佛山市*府科技成果一等奖各1项。年评为院“十佳医生”。
陈彩江
医院普通妇科
毕业于中山大学中山医学院临床医学
广东省妇幼保健协会妇科专业委员会第二届委员会宫腔镜学组组员
熟练掌握腹腔镜、宫腔镜、阴道镜等微创技术，在宫腔镜检查诊断及手术治疗方面颇有经验
擅长子宫内膜异位症、月经异常、子宫卵巢良性肿瘤等疾病诊治
患者病史资料：患者女，27岁，因“婚后未避孕未孕2年，发现盆腔包块半年”于-04-23入住妇一科。平素月经规律，4-5/28-30，量中，无痛经及经期腰痛，LMP：年4月16日，如常。G0P0，夫妻同居，性生活正常，未避孕2年未孕。丈夫精液检查正常。既往年7月24日行子宫输卵管造影提示左侧输卵管通畅，右侧输卵管通而不畅。年11月22日妇科超声：右侧附件区囊肿，大小约36mm*31mm，考虑巧克力囊肿与*体囊肿相鉴别。年3月26日查血CA.86U/mL；超声：双侧附件区囊性包块，右侧85mm*60mm*84mm，左侧40mm*27mm*23mm，考虑巧克力囊肿可能。妇科检查（双合诊）：外阴已婚未产式，阴毛女性分布，阴道畅，内见少量白色分泌物，阴道前后穹隆未扪及触痛结节，宫颈光滑，接触性出血阴性，无举痛。子宫后位，正常大小，质中，无压痛，左附件区可扪及一囊性包块，大小约4cm×3cm，右附件区可扪及一囊性包块，大小约8cm×8cm，均无压痛，固定。入院后完善检查，-04-24卵巢肿瘤两项：HE.84Pmol/L，风险评估(ROMA指数)29.52%，绝经前风险评估(ROMA指数)3.28%，CA.60U/mL，抗缪勒氏管激素AMH2.65ng/mL。04-24超声：双附件区囊性包块（左、右附件区各见一边清液暗区，后方回声增强，大小分别约40mm×36mm、87mm×69mm×96mm，内可见密集弱回声光点，CDFI显示：其内未见血流信号）：考虑子宫内膜异位囊肿可能；子宫未见异常。04-25宫腔镜检查未见异常，泌尿系超声未见异常。
术前诊断：1.盆腔包块待查：卵巢的子宫内膜异位症（卵巢巧克力囊肿）？；2.女性原发性不育。术中见：子宫正常大小，子宫后壁与盆腔后壁、盆侧壁、双侧骶主韧带、双侧附件之间形成广泛致密粘连，子宫直肠陷凹完全封闭；双侧卵巢均明显增大，各见一囊肿，右侧大小约9cm×8cm×8cm，左侧大小约5cm×5cm×4cm，均呈多房性，均与子宫后壁下段、双侧骶韧带致密粘连，固定，粘连范围超过2/3，双侧骶韧带挛缩内聚。双侧输卵管与同侧卵巢膜样粘连，可见数个包裹性积液，内为淡*色澄清液，伞端形态正常。术中行美兰通液显示伞端美兰液流出顺畅。
治疗方案：术中行“腹腔镜下双侧卵巢内膜异位囊肿剥除+重度盆腔粘连松解+双侧输卵管通液术”。
术后诊断：1.卵巢的子宫内膜异位症（卵巢巧克力囊肿）；2.盆腔子宫内膜异位症（IV期）；3.女性原发性不育(EFI6分)；4.女性盆腔粘连。
术后情况：-05-08术后病理回报：（双侧卵巢囊肿）均符合子宫内膜异位囊肿。患者有近期生育要求，术中ASRM评分分，分期IV期，EFI6分，拟下次月经来潮第1天注射第一针GnRHa，之后到生殖医学门诊就诊，尽早妊娠。
治疗体会：本例患者为双侧卵巢内膜异位囊肿合并不孕，伴重度盆腔粘连，子宫直肠陷窝完全封闭，术中我们行美兰输卵管通液了解输卵管通畅情况，探查盆腹腔，进行全面ASRM、EFI评分，然后进行手术，先钝性分离卵巢周边的疏松粘连组织，逐渐往杜氏窝靠近，锐钝性分离卵巢与骶主韧带、盆后侧壁之间的致密粘连，恢复盆底解剖结构。囊肿破裂后予尽量吸尽囊液，剥除囊壁时将卵巢组织从囊壁上剥离，尽量保留正常的卵巢组织，卵巢创面边电凝止血边冲水降温保护卵巢。术中大量生理盐水清洗盆腔以改善盆腔微环境，提高术后妊娠率。
剥除卵巢的子宫内膜异位囊肿一般遵循“四步法”，即游离/松动囊肿，抽吸/冲洗囊液，确认/切除病变，止血/修复卵巢。做到四个尽量：①尽量游离：尽量游离卵巢周围粘连，恢复正常解剖，有利于生育功能恢复；②尽量剥离：尽量剥离卵巢子宫内膜异位囊肿的囊壁，切除异位病灶，防止复发；③尽量止血：尽量止血，边剥离边止血；必要时缝合卵巢创面。④尽量保留：尽量保留卵巢功能，将卵巢组织从囊壁上剥离，尽量保留正常卵巢组织，避免影响卵巢供血。分离粘连关键在于找对层次（间隙），一般由容易到复杂，先疏松后致密，钝性分离为主，辅助锐性分离，边分离边止血，保持层次清晰。尤其对于重度内异症患者，要辨清双侧骶韧带、子宫直肠陷凹、输尿管走向、膀胱腹膜返折等组织“关系”，并懂得运用“由周围到中央、由正常到病区”的战略，以完整切除病灶。
内异症是育龄女性不孕的主要因素之一，严重影响女性的生育功能。内异症导致女性不孕的比例高达50%。内异症合并不孕发生机制尚不明确，为多因素共同作用，主张积极治疗，不宜盲目等待。根据男方精液、患者年龄、病情程度、既往治疗、囊肿大小、卵巢储备功能、子宫情况等多方面充分评估，制定个体化治疗方案。年内异症指南指出单纯药物治疗内异症相关不孕是无效的。临床上可疑合并不孕的内异症患者，建议腹腔镜探查，目的是确定内异症的诊断、类型、分期及EFI评分，可评估内异症病变的严重程度并评估生育预后，根据EFI评分给予患者生育指导。对于年轻、Ⅰ-Ⅱ期内异症、EFI评分≥5分者，可于保守型手术后在生育指导下自然试孕，如果未孕，建议行促排卵加宫腔内人工授精（IUI）3~4个周期治疗。
止血防粘体会：精湛的外科技术是预防粘连的一项措施,包括最小程度上的组织创伤、最佳止血、降低感染风险，尽可能避免污染及外源性物质。腹部手术或盆腔手术次数越多，越易发生粘连，应慎重施行每一个手术，手术中应严格完成各操作步骤，解剖清晰，操作到位，精准止血，对于可能出现严重粘连的患者如子宫内膜异位症患者、盆腔炎症性疾病或者子宫肌瘤手术后患者，妇科医生应考虑应用经济而有效的止血防粘连生物屏障物，如Interceed、速即纱等，覆盖创面减少出血及术后粘连机会，对于II类手术，术后预防感染治疗，可明显降低腹腔粘连的发生率及严重程度。同时对于有生育要求的内异症患者，术后及时给予生育指导，及早妊娠，完成生育后辅助药物治疗，进行长期管理，可有效延缓或预防复发。
杨红
医院妇产科主任
主任医师教授博士生导师
陕西省医学会妇产科学会及妇科肿瘤分会常务委员
全*妇产科学会常委
中国人体健康科技促进会妇产科智慧医疗专业委员会常务委员
中国医促会妇产科委员会委员
长期从事妇科肿瘤的理论研究，擅长宫腹腔镜及阴式微创手术诊治妇科疾病，作为主要成员参加全国首例人子宫移植手术以及术前动物实验，负责国家重点研发计划课题1项、国科金2项及多项省部级课题，获*队科技进步二等奖1项，陕西省科技进步二等奖2项，第一和通讯作者发表SCI收录论文10余篇
该病例选择卵巢子宫内膜异位症，盆腔子宫内膜异位症IV期。手术难度较大，术中解剖结构清晰，整个手术过程很流畅。首先行美兰输卵管通液了解输卵管是否通畅，为后续指导生育提供依据，术中精准分离粘连，剥除囊肿，术后辅助GnRHa治疗，之后辅助生殖门诊就诊，整个治疗过程很规范、思路清晰、电器械使用较为娴熟。对于子宫内膜异位症来说，手术是一把双刃剑。一方面，手术去除病灶，恢复解剖，可达到减轻症状，改善生育能力的目的。另一方面，手术又可以造成盆腔器官的相互粘连，影响卵巢功能，降低妊娠率，导致不同并发症发生。因此，手术治疗的选择需慎重，手术时机的把握要准确。该患者27岁，已婚未孕，有两个问题值得讨论：第一患者已婚未孕，双极电凝止血对卵巢功能势必会有不同程度损伤，如果能缝合止血，对保护卵巢功能更有利；术后检测AMH，进一步评估患者的卵巢功能；第二侧盆壁的致密粘连，建议冷刀分离，避免单极电钩电凝切开导致输尿管或者肠管的热损失。
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