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今天早晨我院做了一台腹腔镜探查术:盆腔粘连松解术+右侧输卵管开窗取胚术！
重度盆腹腔粘连的腹腔镜手术要点
1．安全建立气腹：
根据病史并查体虽然可以推测有无盆腹腔粘连，但是，粘连程度术前很难预测。重度盆腹腔粘连可以导致气腹或(和)穿刺失败。应避免无气腹直接穿刺。最好先建立气腹，假若气腹失败，说明脐部周围腹膜和器官有致密而广泛的粘连，可考虑中转开腹手术，并需注意检查有无气腹针造成的肠管和血管损伤。也可以再尝试从Palmei点（左锁骨中线肋缘下3cm）进入腹腔建立气腹。
2．选择适当的Trocar穿刺点：
腹腔镜手术中40%的肠损伤是由第一Trocar穿刺造成的[17]。因此，如何能有效而安全地放入第一Trocar，不但是首先要解决的问题，而且也是手术成功与否的关键。建议气腹成功后再行Trocar穿刺。有腹部手术史的患者，原腹壁切口下方若有肠管或网膜粘连，往往距离原切口不超过2～5cm，所以，应尽可能选择距离原切口瘢痕2～5cm以外做第一穿刺孔[18]。对于接受过多次腹部手术，尤其是曾有穿过脐部手术的妇女，如采用李-*点做Trocar置入将可避开肠粘连位置，降低肠损伤的发生率[19]。为安全起见，气腹形成后用10ml注射器带针头刺入Trocar准备穿刺的部位周围，刺入腹腔后边退针边抽吸，若抽出液体表明有腹壁有肠管粘连，应寻找其他部位穿刺。
3．分离粘连时应仔细辨认组织结构：
发现粘连时应仔细辨认肠管是小肠还是大肠以及肠管的走向和粘连程度。腹腔镜下松解粘连，粘连稀疏时用剪刀锐性分离，肠管致密粘连也以剪刀分离最安全。组织或器官间粘连有足够安全的距离时可以使用超声刀分离。稀疏粘连或非重要器官间的粘连也可以使用单极电凝分离。使用能量器械分离粘连时要仔细辨认解剖，尤其是肠管的走向，经过严格肠道准备后肠管可以变得细而薄，夹杂在粘连的大网膜中间或粘连带内时，要特别留意观察避免损伤。分离粘连应先易后难，先上后下，先前后后，尽可能恢复原有的解剖关系。
如果肠管与腹壁有致密粘连，强行分离损伤风险较大时，我们的经验是打开粘连周围的正常腹膜，从腹膜外将粘连肠管连同腹膜一并游离。如果是肠管与子宫致密粘连，可以考虑剪去少许粘连处的子宫组织以保证肠管安全。
膀胱与子宫下段粘连致密，下推膀胱困难时，将子宫充分向盆腔正中上举，先由两侧膀胱角处缓慢钝性分离膀胱后壁与阴道间隙，准确辨别膀胱形状位置后，无损伤钳夹持膀胱，锐性剪开粘连带，下推膀胱。
直肠子宫陷凹完全消失时超声刀为手术首选的器械，钳尖对准子宫后壁方向烧灼，并边烧灼边将直肠向下方推移。由于盆腔粘连，输尿管有穿行于粘连带紧贴宫骶韧带、并附着于子宫下段的可能，术前必须清楚了解输尿管走向，必要时先将部分输尿管游离。
遇到脓肿合并严重粘连时，分离粘连更要小心，如果发生大范围结肠或直肠损伤，可能需要肠造瘘来处理，这样可能增加医疗纠纷，因此，必要时可以先将脓肿切开引流，以后视病情发展再决定下一步的治疗。子宫切除术后的包裹积液（尤其是左侧）手术可能非常困难，直结肠经常粘连覆盖在包块上，合并内异症时粘连更致密，甚至像炎性或浸润性粘连；分离粘连最好从上向下，从外向内，如果是切除附件，可以从腹膜外游离，暴露输尿管，切除全部的输卵管和卵巢组织。
4．术毕检查有无损伤：
术中最常见而严重的器官损伤是肠管和输尿管损伤，患者预后与是否延迟损伤的治疗密切相关。严重肠粘连分离后，应仔细观察肠管创面，肌层有损伤的可以用0/3可吸收线缝合浆肌层，黏膜损伤的需要全层缝合，或再缝合浆肌层加固。深部浸润型内异症（DIE）术毕可以行直结肠充气试验，先向子宫直肠陷凹内注入冲洗液，用肠钳轻压乙状结肠，再经肛门往直肠内注入空气，如果有气泡出现说明肠管有损伤，需行修补。术中输尿管损伤多见于重度内异症、DIE手术，一旦怀疑输尿管损伤，应立即进行膀胱镜检查和输尿管镜检查：若输尿管镜检查见输尿管壁非横断性损伤，如果输尿管黏膜组织存在热效应导致缺血和小于管壁直径1/2的损伤，应立即置入双"J"管；双"J"管置入失败或不能经置入双"J"管治愈的损伤，需要进行输尿管修复手术，如输尿管损伤局部缝合、端端吻合及输尿管-膀胱植入吻合。缝合后均需要置双"J"管1～3个月。
5．预防再粘连的形成：
粘连的治疗一直是临床上的一大难点，粘连松解术后再次粘连的发生率为55%～%，所以，对于粘连的"防"重于"治"。在腹腔镜手术中有效减少或避免粘连的形成应采取以下具体措施：精细操作避免意外损伤；缩短手术时间；术中彻底止血并确保电凝的安全性，使用对周围组织损伤较小的电凝、电切器械，尽量减少对腹膜及周围组织的损伤；尽量减少CO2灌流量；使用可吸收缝线，尽量减少将异物导入腹腔内；减少感染；控制光和热能，减少组织干燥[8,20]。尽量选用直径小的Trocar，减少穿刺孔的数量[1]，术后可使用防粘连制剂（如几丁糖、透明质酸钠、氧化再生纤维素等）预防粘连再形成[6,21]。使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）类药物能减轻盆腹腔粘连的程度[22]。有内异症病史的患者手术野粘连较重，如果估计腹腔镜手术非常困难，可先用GnRH-a治疗3个月。没有证据提示抗炎药物及腹腔冲洗可以减少术后粘连[23]。
6．重度盆腹腔粘连的腹腔镜手术后护理：
有举宫操作、剔除病灶时穿透宫腔或同时行亚甲蓝通液检查者按照规定应用抗生素。肠损伤修补者应用第3代头孢菌素类抗生素。留置导尿管术后保留24～48h。腹腔引流管必须保持通畅，引流液不多时可将引流管拔出1～2cm观察，引流液呈草*色时拔除引流管，直肠损伤修补者通大便后再拔管。
总之，手术医师应该重视粘连，腹腔镜手术前怀疑有重度盆腹腔粘连时应做好充分的评估和准备，选择适当的Trocar穿刺孔，术中仔细辨认解剖结构，尽量避免损伤，一旦发现损伤应及时处理。此外，可以通过提高手术技巧和使用防粘连制剂来预防粘连。
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