按语:现代医学认为输卵管不通是导致不孕症一种常见的疾病，主要因为炎症、先天性、人为手术等所致。本病临床上主要通过输卵管通气术、超声影像造影、腹腔镜检查、输卵管造影检查、输卵管通液检查。这些检查基本可以明确诊断，但在治疗时往往乏效，曾教授临床观察，不论其诊断多清楚，通液也是手术松解的一部分，成功者并不是很多，但“通液”为中医的治疗奠定了一定的基础。曾庆明教授是当代实战经方家，善于六经辨证治疗不孕症。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，本案则是以从少阴、厥阴阳气血弱；而又以少阴阳气虚弱为主、兼有痰瘀互结所导致的输卵管不通。而中医则是通过改善人体内环境，辨证论治、脉证互参，逐渐改善患者的怕冷、疼痛、炎症反应等不适症状，从而使输卵管通畅受孕。曾庆明教授治疗输卵管不通的不孕症独具特色，不独重活血，但又不失活血祛邪疗法，临证以“补而能通，补而始通”的学术理念，成功的治疗了很多输卵管不通的不孕案，本案则是在此思想指导下，补而通畅、温阳除寒、通则不瘀、通则不痛而成功受孕的一例典型医案，值得深思。
01PART
ONE
戴某某，女，31，已婚，孕1流1。年4月12日初诊。
：未避孕未孕6年余,伴时发左下腹隐痛3月。年9月患者孕7+周胎停而药流。半年后至今一直未避孕未受孕，并反复左下腹隐痛，白带清稀量多。自胎停人流后、月经多推后3~5天，月经量少，色偏暗，夹血块，经前1天和经期第1天左少腹刺痛明显，腰略酸痛，经前乳房胀痛，双侧腹部冰凉感、经来减轻或消失，经期6-7天，平素白带清稀量较多、不痒、未闻及腥臭味。身体怕冷，经期加重。年7月行输卵管碘油造影示：子宫形态大小未见异常，左右两侧输卵管通而不畅；年3月29日彩超测左侧有成熟卵泡；白带常规正常、衣原体和解脲支原体（UU）阴性；性激素及其丈夫精液常规检查正常。
：脸色苍*，夜寐欠安，神疲乏力，腰酸痛，经期怕冷而又少腹冷痛，得暖则减，经期一过，怕冷消失，但少腹隐痛时作。食纳一般，二便尚可。（一再强调咽喉稍食热药易干痛）。末次月经年3月16日，舌质稍暗淡、舌薄白，咽淡紫，双扁桃腺二度肿大而淡嫩，脉沉弦细弱。
：少阴阳气不足厥阴阴血不足、夹痰瘀互结胞宫，厥阴气郁有余。治以温补少阴阳气，滋养厥阴肝血，兼化瘀痰、疏气郁。
治疗：先行双侧输卵管液术，后出内服中药方出二首：
处方一：温经汤合艾附暖宫丸加减：
艾叶10香附10黑顺片10（先煎）当归10赤芍10
桂枝10吴茱萸10红糖20（冲服）川芎10熟地15
炮姜10炙*芪15续断10姜半夏10麦冬10炙甘草5
10剂，每天1剂，水煎服，非经期服。
处方二：少腹逐瘀汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤加减：
当归15赤芍10桂枝10细辛10吴茱萸15（红糖30克冲服）
川芎10五灵脂10（包煎）生蒲*10（包煎）乳香10（包煎）
炮姜10黑顺片15（先煎）炙甘草10大枣6生姜片6片
7剂，每天1剂，水煎服。经期服。
二诊：年4月29日，通液后右输卵管通而不畅，左侧畅通。内服中药服后并无上火感，末次月经4月19日，血块少，色变红活，血量稍增，6天尽，经期怕冷与少腹冷痛减半，睡变沉，精神振；但仍稍腰酸痛，经前仍乳房胀痛，饮食与二便尚调，舌稍暗淡、苔薄白，脉沉弦细弱。此阳气阴血初得其盈，但瘀血、痰浊、气郁仍然胶着，当汤丸并进，并顺着月经周期节律，处五方，并中医内外兼治：
处方一：汤剂，同一诊处方一：14剂，每天2/3剂，水煎服，共服20天，非经期服。
处方二：汤剂，同一诊处方二：7剂，每天1剂中，共服7天，经期服。
处方三：中成药，桂附理中汤：按说明半量，在月经第10-13天用处方一送服。
处方四：中成药，逍遥散：按说明全量，在月经前2-3天送服。
处方五：丸剂，十补丸+温经汤+下瘀血汤+消瘰丸：鹿角片5紫河车5黑顺片10桂枝10吴茱萸10熟地30山萸肉10山药10制首乌15仙灵脾10巴戟10丹皮5泽泻5当归15川芎10白芍10鹿角霜10阿胶10桃仁10制大*5地鳖虫10水蛭10蜈蚣0.5条僵蚕10楮实子15威灵仙10僵蚕10玄参10浙贝10生牡蛎20海藻15炙甘草10香附10莪术10：14剂，为浓缩蜜丸，每次8克，每天2-3次，服90天。与汤剂隔开0.5-1小时温开水送服。
同时，坚持做二个外治方法
一是自行艾灸熏关元穴，气海穴，子宫穴等穴位，每次15-20分钟，以穴位红、热、舒适为度；
二是自行药粉热敷，药用桂枝15、艾叶10、苍术10、川芎10、干姜10、苏木5、益母草20、败酱草30等。研碎，炒热，布包，轮流适温热敷左右少腹以左少腹为主，红、热、舒适，不灼伤皮肤为度。
艾灸与热敷隔日轮流进行，每六天（各3次）体息1-2天。与内服中药一道，坚持做完。
五诊：年8月30日，坚持内用外用三个月，月经前乳胀、经期怕冷与少腹隐痛、经色红活，腰痛酸楚完全消失，食睡更佳，脸色转润，二便可，精神佳，舌稍淡紫苔薄白，脉弦细弱。仍处四方，稍作调整，再用三个月，以观后效。
年11月26日告已孕，年9月足月顺产一男婴。
/07/25
Wednesday
1、关于输卵管不通导致的不孕症
（1）现代医学的认识：输卵管阻塞性不孕已成为不孕的原因首位，约占20-40%，有的甚至报道高达67%。输卵管是女性重要的内生殖器官之一，是精子和卵子的通道及受精的场所，若输卵管通而不畅就会影响其正常摄取运送精子、卵子和受精卵，致使卵与与精子不能相遇导致不孕，或影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床从而引起输卵管妊娠，导致宫外孕，故输卵管通而不畅是导致不孕的重要因素之一。多因盆腔慢性炎症导致输卵管腔粘连、僵硬、或受周围疤痕组织的、扭曲或闭塞，使输卵管丧失其输送精子、卵子、孕卵的功能，导致不孕。现在认为衣原体和解脲支原体（UU）感染成为主要病源菌。引起其发炎的还有盆腔炎、输卵管结核以及子宫内膜异位症。
现代医学诊断本病主要有：子宫输卵管通液、子宫输卵管造影和脓腔镜与穹隆镜下手术注入美蓝。治疗本病的主要有：输卵管内注射药物、腹腔镜和显微外科输卵管粘连松解术，当然，通液等诊断技术本身也有一定的治疗作用。除此之外，多无良策。曾教授观察，不论其诊断多清楚，通液还是手术松解，成功者不多。尤其是通液，因为炎症隐匿，通而复堵者甚多，从中医角度看，阳气阴血没有培补上去，瘀痰气郁没有化解，通液作为一种损伤，通之多为徒劳，甚至更损阳气、更增瘀血。
但通液之时结合中医的温补与活血治本，则中西医各擅其长，效果又会呈现出来。很多情况下，中西结合治疗远比单纯中医与西医治疗要好得多。本案一诊中医药治疗的同时先予通液，意在疏通不畅，为中医药的防再次复堵和调经种子奠定基础。
（2）中医学的认识：
1）古人对本病的认识：中医没有输卵管这一解剖器官，笼统地纳入在“胞宫”系列，也没有准确的“输卵管不通”或“通而不畅”之说法。其病分属于“徵瘕”、“腹痛”、“不孕”之中，尤其是认为与“徵瘕”有关。如《石室秘录》说“任督之间，倘有疝瘕之症，则精不能施，因外有所障也”。其本质病因病机瘀阻冲任、胞脉、胸宫、不能摄精成孕。因此治疗上抓住一个“瘀”字，理气活血，软坚通络必用，即便是阳气阴精虚弱明显，也当佐用。所以《妇科经纶》说“夫痃癖征瘕，不外气之气聚，血之所凝，故治法不过破血行气”。并且围绕着“通”，内服外治，综合治疗。就内服药来说，属气滞血瘀者，可用膈下逐瘀汤加路路通，王不留行，穿山甲等，活化而通；属寒凝瘀滞证者，可用少腹逐瘀汤加丹参，地鳖虫，在楠藙，炮山甲，王不留行等，温化使通；属肾虚瘀血证者，用二仙路路通汤，补而兼通；而属湿热瘀阻者，用解*活血汤（《医林改错》加败酱草，薏苡仁，泽泻，皂角刺等，清而兼通等。证虽有寒热虚实之异，而瘀阻这一基础病机则一，治不温清补泻之殊，而行气、活血、化瘀“通”之则同。
2）现代妇科大家对本病的认识：瘀阻与通瘀这一论点颇得现代妇科临床的认同，而且取效也著。如国师大师班秀文提出“温养软通，唯求一通”，并以鸡血藤，当归，川芎，桂枝，制附子，刘寄奴，路路通，皂刺，急性子，王不留行，穿破石，猫爪草作为温养通行，软坚散结之品，随证加减，取效称佳。大连周鸣岐教授则认为此病的基本病机是“胞络受损，精道不通”，治疗禀《素问》“结者散之”（《至真要大论》）和“血实宜决之”（《阴阳应象大论》），以祛瘀滞、通胞络为大法，并根据胞宫为足少阴所主，胞络为足厥阴所司的理论，在调气治血药中，更有针对性地选用善行厥阴经络如王不留行、穿山甲，路路通，僵蚕等药，拟方“胞络化瘀汤”王不留行15山甲片10路路通10皂剌10僵蚕10当归15川芎5鸡血藤20丹参15莪术10橘核10生*芪25仙茅10。山东李广文教授则从《素问》“任主胞胎”和“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”理论出发，认为输卵管的功能似与输卵管功能相似，即任脉通才有子。而输卵管不能的患者多有附件炎病史，有两少腹痛的症临床特点，根据“痛则不痛”的道理，认为输卵管炎符合任脉瘀阻不能的特点，因而提出“通输卵管就是通任脉”的学术观点，并出方“通任种子汤”，药用香附9丹参30赤白芍各9桃仁9红花9川芎6当归12连翘12小茴香6络石藤9灸甘草6，加减应用后，不仅可以消除输卵管炎引起的少腹疼痛症状，而且可使炎症消退后输卵管复通，并称其所治皆由输卵管通液及子宫造影术证实。
3）笔者对本病的思考：为什么输卵发炎？发炎后为什么会堵塞？通液后为什么通而复堵？固然有人流、手术等外来因素，但为什么有人会得输卵管炎有人不？有人堵或堵而不畅有人不？有人通而复堵人不？如果把“炎症”与“瘀血”比邪内生之邪气，其原因不言自明。《内经》说“邪之所凑，其气必虚”。因此发炎与否与堵通与否取决于人的正气强弱。正气在哪？就本病来说，多在少阴肾与厥阴肝的阳气与阴血的充盈与否。除上述胞宫为足阴少阴所主，胞络为足厥阴所司的理论外，甚赞朱丹溪所说“人之育胎，阳精施之，阴血摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成”。说明孕育与否与少阴肾和厥阴肝息息相关。班秀文认为气主煦之，血主濡之，气血虚弱，载运乏力，虚涩不通是瘀血的基础，因此治疗本病属气血虚弱者，用十全大补汤合其基础方。周鸣岐的“胞络化瘀汤”中活血软坚也是建立在四物汤（缺地*）之养血柔肝和仙茅、*芪之温阳益肾的基础之上。上海乔仰先自拟“疏肝活血汤”，其柴胡、桃仁、红花、穿山甲、路路通、王不留行、刘寄奴等疏肝与活血药，恰是与柔肝血的四物汤同用。而笔者临床所见，只要诊断为输卵管堵塞之病，则有本虚标实之机，治疗必当“标本兼治”。所谓“标”是输卵管通而不畅，所谓“本”是导致输卵管通的正气虚弱。
而且其“虚”多数以少阴与太阴阳气虚弱为主，少阴与厥阴阴精（血）亏损为次。当然也有正好相反的，或阳气与阴精并虚不分主次的。本案即是以阳气虚为主，阴血虚为次之例。故除丸剂中用寒凉的消瘰丸和下瘀血汤外，其余所选七方（含中成药）均为温补、温通之方，而且除经期汤剂之外，其他时期所服汤丸均加附子，剂量不大，持续辛热扶助少阴肾阳。
2、关于中西医结合与内外治法并用的探讨
输卵管堵塞不孕发病虽高，但多数其他孕育问题如卵巢、性激素、子宫及其所表现出来的月经与白带均好于其他不孕症患者，因此，只要解决了“堵塞”问题，身孕问题即可迎刃而解了。然而人工流产、分娩、宫内手术后极易因致病菌感染而引起输卵管化脓性炎症，形成输卵管积水、积脓、继而输卵管管壁肥厚、僵硬，并长出肉芽肿或结节，往往与附近器官和组织紧密粘连，使其管腔闭塞。在全长才8-14cm细长而弯曲肌性管道的输卵管里，要使之堵而复通谈何容易。因此，对于诊断明确的欲孕病人，除了中药内服外，可先行输卵管通液，输卵管一经通畅，则内服外药之药紧随其后。汤剂之用已如上述，而外用之药，除了所用药物的温补和温通之外，还依据热胀热缩的普遍理，艾熏穴位，通过经络温通胞宫；药粉热敷，局部直接温暖胞络。作用虽小，但贵在坚持，久积小成大，已通之道难成复堵。本案患者即受益于此。一段时间穴灸和热敷之后，一股暖流由腹至胃达胸，腹部冰凉之感随之渐去。外部的冷感去，内部的输卵管才可能通畅无阻。
3、关于艾附暖宫丸、少腹逐瘀汤与当归四逆加吴茱萸生姜汤
少阴阳虚、厥阴血寒、胞宫瘀血是本案的三大病理环节。妇科之方虽众，但只有入少阴与厥阴，且对准于“虚”、“寒”、“瘀”三个关键点。温经汤着力于少阴阳虚厥阴血虚、更且夹有瘀血，故汤丸并用，贯穿全程。其他三首则也宜讲究。
（1）艾附暖宫丸：《沈氏尊生书》方，由艾叶、香附、吴茱萸、肉桂、当归、川芎、白芍、地*、*芪、续断组成，补血暖宫理气，祛寒活血调经之功，主治子宫虚寒，月经不调，带下白淫，肚腹时痛，久无子嗣。选入此案，一是肉桂、艾叶和续断温肾又祛寒针对少阴。二是用四物汤配香附、吴茱萸配养血又疏肝针对厥阴；用香附、川芎、*芪行气又活血针对瘀血。与温经汤相配，增强其温经汤的行气、温肾和祛寒之功，故并用为非经期基础之方。
（2）少腹逐瘀汤：《医林改错》方，由当归，赤芍，川芎，五灵脂，蒲*，官桂，没药，炮姜，玄胡，小茴香组成，有活血养血，温经止痛之功，主治少腹血积块疼痛，或少腹痛。其失笑散、炮姜、没药、蒲*、小茴香温通化瘀是建立在大半个四物汤（当归，芍药，川芎）养血基础之上，因此是妇科血虚有寒瘀痛明显的常用效方。对于虚瘀兼有之证，当补兼备。善补者，必补中兼通，使流而不滞。善通者，必通中寓补，不致过伤正元。少腹逐瘀汤不仅对准了寒与瘀，而且对准了通与补，用之于妇科血寒或血虚有寒之痛经，月经不调，有孕症，一般只在经期使用，意在畅通胞宫泄而不藏，为经尽后的藏而不泄奠定基础。少腹逐瘀汤以其补而温通，推动输卵管的畅通无阻而使本案孕育成功，被王清任誉为“种子神方”，信非虚语。
（3）当归四逆加吴茱萸生姜汤：《伤寒论》方，由当归四逆汤加吴茱萸二升和生姜半斤成方。治疗内有久寒的血虚寒凝肢厥和脉细。“久寒”所指有二，一是陈寒痼寒，二是久痛。这二种情况都是本方的适应证。经期少腹逐瘀汤合用本方，一是吴茱萸弥补少腹逐瘀之入肝温肝之不足。二是《伤寒论》条说“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”。冷结在膀胱关元，一是可外艾灸关元、气海诸穴；二是可用本方温补厥阴肝脉，因为“小腹”者少腹也，手足厥寒加小腹满且按之痛，正是本方对应之证，尤其月经期间即怕冷，上有肢凉下有腹痛，本方正是对证之剂。少腹逐瘀汤侧重温化，本方侧重温补，两相合剂，用于寒虚瘀之行经期，可谓合拍之方。
4、对证之剂即是种子之方：张景岳说“种子之方，本无定规”，能否让不孕妇女怀上孕，功夫不在什么“秘方”上。真正意义上的“种子“秘方没有，有的是在辨清病在何经基础上的辨证论治。辨证正确了，选方用药对路了，坚持下去，必能怀孕产子。比如此案，因有输卵管堵塞，要使其怀孕产子，必先扫平精卵结合的路障，即要荡涤胞络，使其郁滞得泻再行气血阴阳调理再可望进补助孕。如果一上来说蛮补一通，怎能奢望孕育！
5、本人跟随恩师曾庆明教授，受曾师治疗不孕症的学术思想影响颇多。曾庆明教授是当代经方实战大家，善于治疗妇科疾病、尤其是不孕症。如本案曾师治疗不孕症非常重视经典理论和方药的运用。案中基本以七首方名方为主，但重点突出了《伤寒论》中经方的运用（桂附理中汤、温经汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、下淤血汤）、而灵活运用经方衍生方（逍遥丸、艾附暖宫丸、少腹逐瘀汤），曾师受伤寒大家陈亦人教授影响尊古不泥古，在运用经方的同时亦不排除后世方、民间验方，如案中还运用到消瘰丸、培元固本散等。
《伤寒论》是辨证论治的专著，创立了六经辨证的框架，曾师主张只要把方剂灵活辨证的应用到六经辨证的框架下即可，即“六经钤百病”。这也是谨遵张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”和“勤求古训，博采众方”的学术思想。本案就是在六经辨证的指导下、取其经方和后世验方的精华，脉证合参、最后取得了满意的效果。
注：图片来自网络。
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