——宫腔镜（中篇）
宫腔镜是一种纤维光源的内镜。宫腔镜检查指应用膨宫介质扩张宫腔，通过插入宫腔的光导玻璃纤维窥镜直视观察子宫颈管、子宫颈内口、子宫腔及输卵管开口的生理与病理变化，以便直观准确对病变组织取材送病理检查；同时也可直接在宫腔镜下手术治疗。（一）宫腔镜临床应用
1、异常子宫出血。
2、可疑宫腔粘连及畸形。
3、可疑妊娠物残留。
4、影像学检查提示宫腔内占位病变。
5、原因不明的不孕或反复流产。
6、宫内节育器异常。
7、宫腔内异物。
8、宫腔镜术后相关评估。
1、子宫内膜息肉。
2、子宫粘膜下肌瘤及部分影响宫腔形态的肌壁间肌瘤。
3、宫腔粘连。
4、纵隔子宫。
5、子宫内膜切除。
6、宫腔内异物取出，如嵌顿节育器及流产残留物等。
7、宫腔镜引导下输卵管插管通液、注药及绝育术。
1、绝对禁忌症
（1）急、亚急性生殖道感染。
（2）心、肝、肾衰竭急性期及其他不能耐受手术者。
2、相对禁忌症
（1）体温＞37.5℃。
（2）子宫颈瘢痕，不能充分扩张者。
（3）近期（3个月内）有子宫穿孔史或子宫手术史者。
（4）浸润性子宫颈癌、生殖道结核未经系统抗结核治疗者。
1、检查时间以月经干净后1周内为宜，此时子宫内膜处于增殖期早期，薄而且不宜出血，黏液分泌少，宫腔病变易见。
2、体检及阴道准备仔细询问病史，进行全身检查、妇科检查、子宫颈脱落细胞学及阴道分泌物检查。
3、术前禁食接受宫腔镜手术患者，术前禁食6～8小时。
4、麻醉宫腔镜检查无需麻醉或行子宫颈局部麻醉；宫腔镜手术多采用硬膜腔外麻醉或静脉麻醉。
1、操作流程
（1）受检者取膀胱截石位，常规消*、铺巾，子宫颈钳夹持子宫颈，探针了解宫腔深度和方向，扩张子宫颈至大于镜体外鞘直径半号。接通液体膨宫泵，调节压力，膨宫液膨开子宫颈，宫腔镜在直视下缓慢插入宫腔，调整出水口液体流量，使宫腔内压达到所需压力。
（2）观察宫腔：先观察宫腔全貌，宫底、宫腔前后壁、输卵管开口，在退出过程中观察子宫颈内口和子宫颈管。
（3）宫内操作：确诊后立即施行快速、简单的手术操作，如节育环嵌顿、易切除的内膜息肉、内膜活检等。若需时间长、较复杂的宫腔镜手术需在手术室麻醉下进行。
2、能源高频电发生器，单极、双极电切及电凝常用于宫腔镜手术治疗。用于宫腔镜手术的能源还有激光和微波。
3、膨宫液的选择
（1）使用单极电切或电凝时，膨宫液体必须选用非导电的5%葡萄糖液；
（2）双极电切或电凝时膨宫液选用生理盐水，可减少过量低渗液体灌注所导致的过度水化综合征。
（3）合并糖尿病的患者可选用5%甘露醇膨宫。
1、出血
（1）子宫出血的高危因素：
①子宫穿孔、动静脉瘘、子宫颈妊娠、剖宫产瘢痕部位妊娠、凝血功能障碍等。
②切割病灶过深，一般达到黏膜下5～6mm的子宫壁血管层易导致出血。
（2）出血的处理
其处理方案应依据出血量、出血部位、范围大小和手术种类来确定，
①使用缩宫素、米索前列醇等宫缩剂；
②留置球囊压迫宫腔；
③子宫动脉栓塞等。
2、子宫穿孔
（1）子宫穿孔的高危因素：
①子宫颈狭窄
②子宫颈手术史
③子宫过度屈曲
④宫腔过小，扩宫力量过强
⑤哺乳期子宫
（2）子宫穿孔的处理：
立即查找穿孔部位，确定临近脏器有无损伤，决定处理方案。
①患者生命体征平稳，穿孔范围小，无活动性出血，无脏器损伤，可使用缩宫素及抗生素保守观察治疗。
②如穿孔范围大，可能伤及血管或脏器损伤时，应立即手术处理。
3、过度水化综合征
（1）产生原因：
由灌流介质大量吸收引起体液超负荷和（或）稀释性低钠血症所致，如诊治不及时，将迅速出现急性肺水肿、脑水肿、心肺功能衰竭甚至死亡。
（2）处理措施：
①吸氧
②纠正电解质紊乱和水中*（利尿、限制入液量、治疗低钠血症）
③处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。
4、其他
发生气体栓塞、感染、宫腔或（和）子宫颈粘连等，做相应处理。
未完，待续...
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