许某，女，31岁。年11月05日初诊。
主诉：婚后4年未孕。
病史：患者平素工作压力大，喜喝冷饮，结婚4年，婚后夫妻共同生活未避孕而未孕。素来月经不调，常逾期不至，月经周期30～38天，4～5日经净，末次月经10月02日，月经量少，色暗淡，夹血块，经期伴有少腹冷痛，连至腰髂，热敷则痛减，时感畏寒、肢冷，曾先医院，行输卵管通液试验提示左输卵管不通，内膜活检未见异常，爱人精液化验正常，诊断为不孕，予口服中西药治疗后上述症状未见明显改善，遂慕名来诊。刻诊：月经未至，腰痠，畏寒，手足凉，纳寐尚可，二便正常，舌淡苔白，脉沉细。
处方：当归四逆汤加减。
当归9g白芍9g桂枝9g
细辛6g川木通9g*芪20g
川芎9g桑寄生12g杜仲12g
香附12g柴胡9g谷麦芽各12g
七剂，水煎服，日一剂，早晚饭后四十分钟温服。嘱其禁食生冷，调和情志，起居有常。
二诊（.11.12）：服上药后腰痠、手足冷减轻，今已经行2天，月经量少，色暗淡，夹血块，伴少腹冷痛、畏寒，纳可，寐欠佳，二便正常，舌淡苔白，脉沉细。予上方加炒枣仁15g、乌药9g，续服七剂，煎服法同前。
三诊（.11.19）：患者月经已净，药后诸症皆减，仍感腰痠，纳寐可，二便调，舌淡苔白，脉沉细。予上方去炒枣仁、乌药，改川芎12g，加菟丝子12g，再服十四剂后，患者诸症皆缓。其后守法随症加减调理3月余，诸症悉平，月经恢复正常，于年5月怀孕。
按语：女子婚后夫妇同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者，或曾孕育过，未避孕又2年以上未再受孕者，称为“不孕症”，前者称为“原发性不孕症”，后者称为“继发性不孕症”。中医古称前者为“全不产”，后者为“断绪”。根据患者临床表现，中医当属“全不产”范畴。对于“不孕”之病，历代医家认为肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等均可导致本病，其中又以阳气不足，寒气凝滞为主，如《神农本草经》说：“女子风寒在子宫,绝孕十年无子。”《神农本草经》较早提出了寒凝胞宫导致不孕的观点，寒凝胞宫者，肾虚者有，肝阳虚者亦有之，故临床应谨慎判断，以免误治。
肝为刚脏，主藏血，体阴而用阳，患者平素工作压力大，肝气郁结，耗损肝血，加之喜食冷饮，耗伤肝阳，冲脉起于胞中而通于肝，肝阳虚则寒气凝滞，气血不行，胞宫、冲脉、任脉失养，胞宫不能养子，故见不孕；肝血亏虚，肝阳不足，疏泄失常，冲任血海空虚，故见月经后期；肝阳亏虚，寒气凝滞，脉络拘急，血行不畅，故见月经量少，色暗，夹血块；肝肾同源，肝木虚损，腰府失养，故见腰痠；足厥阴肝经过小腹，肝阳不足，不能温煦肢体，阻滞气血运行，加之肝血亏虚，不能濡养肢体，故见少腹冷痛，连至腰骼，得温痛减；阳虚寒凝，卫阳不足，不能温煦肌肤，故见畏寒；肝阳不足，肝用失展，阳热不达四末，故见手足冷；舌淡苔白，脉沉细亦为阳气不足，寒凝血虚之象。
吾师治以温经散寒，理气养血，方投当归四逆汤加减。《伤寒论》第条曰：“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”原文乃治疗素体血虚，复感寒邪之证，其病在肝，与本案病机实同，故可予之。方中当归为君，因厥阴主肝为血室也，其性甘温，可养血和血；“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之”，桂枝辛温，温经散寒，温通血脉；细辛，其辛能通三阴之气血，外达于毫端，温经散寒，温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血；通草即木通，能通九窍而通关节，用以开厥阴之阖，而行气于肝，可通经脉，以畅血行；*芪可补中益气，合当归取当归补血汤之意，补气生血；阳虚寒凝，气血瘀滞，故予“血中之气药”川芎以活血理气，配伍白芍、当归则取四物汤之意以养血活血，补益肝血；桑寄生配伍杜仲可补肝肾，强筋骨；因患者肝阳不足，肝用失展，疏泄失常，故予香附、柴胡疏肝理气以助肝用；谷芽、麦芽健胃消食，助气血生化之源。
二诊之时，患者诉服上药后腰痠、手足冷减轻，知药已中的，予守上方；现经行2天，月经量少，色暗淡，夹血块，伴少腹冷痛、畏寒，此乃阳虚甚，病重药轻故也，遂加用乌药行气止痛散寒以增其效；患者寐差，乃因血虚寒凝，心脉失养所致，故予炒酸枣仁以宁心安神。三诊之时，患者月经已净，故予加用川芎剂量以增养血理气之效，并予菟丝子以补益肝肾，固摄精气；睡眠转常，故予去炒酸枣仁；药后诸症皆缓，此乃阳气得补，寒邪得减之故，遂予去乌药以防温中太过耗伤阴血。如此则肝阳得补，阴血得养，寒气得除，诸症悉平。守法巩固后方得全功。
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