病例摘要
一般情况:燕女士，女性，29岁，身高cm，体重斤
主诉:取卵2次，移植8次失败:结婚10年，双方均为初婚，婚后未避孕，未育。
现病史:年--年我院移植4次，3次不着床，1次出血流产。(取卵10个，配成9个胚胎)，1-3次移植未着床，第4次移植着床:移植14天hcg81，15天出血，卧床保胎，20天大量出血，月经感强烈，随后出血块自然流产(有孕囊，无胎心胎芽);年天津中心妇产移植4次，3次不着床，1次移植后保胎出血流产(取卵21个，配成8个冻胚，2个囊胚)。第5-7次移植未着床，考虑输卵管积水，第8次移植前:年11医院化验检查提示维生素D缺乏，叶酸代谢高度风险;年4月份做宫腹腔镜诊断为输卵管结核，切除输卵管，5月份取少量子宫内膜未发现结核。第8次移植:年6月份再次移植，成功着床。移植后第11天有褐色分泌物，一天即停止。第15天少量褐色分泌物就诊我院。
辅助检查
男性因素：精子活力正常。
遗传因素：男女双方染色体正常。
感染因素：白带、TORCH、支原体/衣原体+淋菌阴性，乙丙肝、梅*、HIV阴性。
解剖因素：子宫附件超声：年发现输卵管积水，子宫卵巢未见明显异常。宫腹腔镜：输卵管结核，已切除。子宫动脉阻力RI:0.88/0.89↑,S/D:8.41/9.33↑
内分泌因素：甲状腺功能5项，TSH2.05ulU/ml。OGTT5次胰岛素(空腹-1小时-2小时)11.2-30.8-71.9ulU/ml↑。血糖:5.35-4.03-8.66mmo/l。维生素D3：10.ng/ml↓；基础生殖激素6项：未见明显异常。AMH=7.7↑
免疫因素：ANA1:80，ENA(-)，ANCA阴性，免疫功能+风湿3项：未见明显异常。抗生殖免疫抗体全套(抗精子/子宫内膜/卵巢/抗卵细胞透明带/抗滋养层细胞膜/抗HCG抗体)、ACA+B2GP1+LA均阴性，非典型未查。NK计数8%，TNF-a9.1↑。HLA-基因相似点(夫妻双方)：未查。
凝血因素：常规凝血5项+易栓组合阴性，TAT=7.9↑，HCY=10.62umol/l↑。叶酸代谢基因：CTT/TACA/AA66GA/G。AA-10.1(应用阿司匹林后);血栓弹力图:(-)
其他：血常规、尿常规、肝肾功能:未见明显异常。
诊断及治疗
初步诊断：①原发性不孕，反复移植失败；②血栓前状态；③胰岛素抵抗;④高同型半胱氨酸血症；⑤叶酸代谢基因突变；⑥维生素D缺乏；⑦输卵管结核术后。
诊治经过:(1)患者在前7次移植前，未就诊免疫科，未做特殊处理及用药。
(2)第8次移植前监测卵泡和内膜应用芬吗通和万艾可，3医院给予药物治疗:阿司匹林50mg1/日口服、法安明1支皮下注射、地屈孕酮及*体酮，爱乐维，骨化醇。
第8次应用上述药物后成功移植着床，第11天少量褐色分泌物，1天后自行缓解。第15天就诊于我科发现血小板聚集下降，停用阿司匹林。
问题探讨
1.患者输卵管结核，子宫内膜少量诊刮未发现内膜结核，能否完全排除子宫内膜结核?需要进一步检查确诊或应怎样更明确诊断?患者出血与既往输卵管结核有关吗?
2.患者翻倍差，肿瘤坏死因子高，患者既往输卵管结核，肿瘤坏死因子拮抗剂能否应用?蛋白应用量是否少?
3.患者移植8次，其中有2次流产，第一次也是出血，第2次出血流产速度快，原因考虑哪些?应怎样避免下一次同样问题?
4．患者自觉下腹部怕凉，提示是否有宫寒?中医怎样调理?
5.患者8次移植失败，下一步除应完善检查非典型抗磷脂谱，还有哪些检查?怎样治疗?
讨论
1．王芳(生殖科主任医师)：一是患者没有查非典型的抗磷脂抗体谱，建议补查非典型的抗磷脂抗体谱。血清肿瘤坏死因子高，可能与同种免疫或非典型抗磷脂综合征相关。患者虽然用了肝素、阿司匹林，但更多的是偏向于抗凝，没有及时的使用免疫抑制剂。二是患者是不是有子宫内膜结核，是不是被漏诊？因为诊刮盲目，可以做宫腔镜下检查，宫腔镜下定位活检。下次还是建议免疫与生殖两手抓，一起监测。另外，患者下腹部疼痛是不是有宫寒？中医怎样调理？希望从事中医的大夫说一说。
2.张永泉(风湿免疫科主任医师)：在腹腔里最早激活的是固有免疫系统，我发现，一些子宫内膜异位症患者的NK细胞是偏低的，而巨噬细胞产生肿瘤坏死因子，对于肿瘤坏死因子高的患者建议查一下非典型抗磷脂抗体谱。临床上发现，越早出现胎心胎芽，胚胎染色体存在问题可能性越大。在中医方面，患者下腹部寒冷，对应的是肝肾循环部位，就是少阳部位。临床上常用的药物是某些活血化瘀药，会改善下腹部发凉的感觉，包括补中益气丸、血府逐瘀丸等。此患者在免疫调节的时候，一定要小心结核感染，结核感染也会出现肿瘤坏死因子增高。使用免疫抑制剂可能会引起结核复发，不管是哪个部位的结核，免疫抑制剂都是一个高危因素。
3.王桂琴(妇产科副主任医师)：患者主要表现的是不着床和早期自然流产。这种情况可在子宫内膜容受性上分析，临床上比较