8月21日，惠州市医疗保障局发布：关于公开征求《惠州市社会基本医疗保险办法（修订版）》（征求意见稿）社会意见的公告
根据国家、省和我市有关规范性文件管理要求，《惠州市人民*府关于印发〈惠州市社会基本医疗保险办法〉的通知》（惠府〔〕号）将于年底到期，为进一步完善我市社会基本医疗保险制度建设，保障人民群众的基本医疗，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感，结合我市实际，我局草拟了《惠州市社会基本医疗保险办法（修订版）》（征求意见稿），现向社会公开征求意见，欢迎社会各界人士提出意见或建议。意见征集截止日期为年9月20日。
修订版的《办法》（征求意见稿）提到了：
年居民医保个人缴费标准为每人每年元。建立城乡居民医保个人缴费与各级财*补助同步增长机制，自年起，城乡居民医保个人缴费新增金额按国家和省规定的个人缴费新增金额执行。
困难群众个人缴费部分（参加B档），由所在县（区）财*承担，其中医疗救助对象的个人缴费部分由医疗救助基金承担。凡在6月30日前缴纳当年居民医保费的，只需按规定缴纳个人缴费部分；在7月1日至12月31日参保并缴纳当年医保费的（不含缴纳下一年度医保费的），需同时缴纳当年度的各级财*补助部分（当年出生的新生儿、职工医保转居民医保的人员除外）。医保经办机构及时将应征数据传递税务部门征收。
连续参保的参保居民原则上应在每年的9月1日起至12月31日，到户籍所在地社保经办机构或社保所办理参保手续，并税务部门缴纳下一年度的医保费或按税务部门规定的其他缴费方式缴费；新参保居民办理参保缴费的，应凭医保经办机构或社保所出具的缴费凭证，到税务部门指定的收费单位缴纳居民医保费或按税务部门规定的其他缴费方式缴费。
惠州市社会基本医疗保险办法(修订版)
(征求意见稿)全文如下：
第一章 总 则
第一条为进一步完善我市社会基本医疗保险制度建设，保障人民群众的基本医疗，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国*人保险法》和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》及有关法律、法规和*策规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条将城镇职工基本医疗保险与城镇职工生育保险合并实施，称为城镇职工基本医疗保险(以下统称职工医保)。
社会基本医疗保险包括职工医保和居民基本医疗保险(含居民生育保险，以下统称居民医保)，由市人民*府负责组织实施，实行统一制度、统一*策、统一管理，并遵循以下原则：
(一)社会基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应。
(二)社会基本医疗保险覆盖本市辖区内用人单位全体职工、本市户籍全体居民和在本市各类全日制普通高等学校、科研院所就读的全日制研究生和本专科学生、在本市各中小学和幼儿园就读的异地务工人员子女、中等职业技术学校(院)与技工学校(院)就读的全日制学生和办理了港澳台居民居住证的港澳台居民等。
(三)社会基本医疗保险实行属地管理。
(四)社会基本医疗保险费(以下统称医保费)，由用人单位、个人和财*合理分担。
(五)建立以社会基本医疗保险为基础，补充医疗保险、大病二次补偿、公务员医疗补助与企业医疗补助相结合的多层次社会基本医疗保险制度。
社会基本医疗保险基金(以下统称医保基金)实行市级统筹。医保基金由市实行统一收支管理、统一财*专户和分户核算与分级负责的原则。如省对医保基金统筹层次作另行安排，按省要求执行。
各级人民*府应组织符合本条第二项规定的单位和个人依照本办法参加社会基本医疗保险，确保人人享有基本医疗保障;保证医保基金的征集和医疗保险待遇(以下统称医保待遇)给付，医保基金不足支付时，由市、县(区)人民*府统筹解决。
第三条市医疗保障部门(以下统称市医保部门)负责全市社会基本医疗保险*策的拟定、组织实施和监督管理。市社会保险基金管理局及其下属机构(机构改革后负责医疗保障经办业务的机构，以下统称医保经办机构)具体承办社会基本医疗保险相关事务。
市、县(区)卫生健康、市场监督管理部门应当配合社会基本医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。
县(区)医疗保障部门(以下统称县(区)医保部门)负责本行*区域内社会基本医疗保险管理工作。
市、县(区)税务部门负责职工医保费的全责征收，并按照省相关规定与医保经办机构共同做好居民医保费的征收。
市、县(区)教育、公安、民*、财*、审计、市场监督管理、退役*人事务、扶贫等部门及残疾人联合会，按照各自职责，做好社会基本医疗保险管理工作。
第四条 市、县(区)社会保险监督委员会设立社会基本医疗保险监督检查小组，负责指导、协调和监督检查当地社会基本医疗保险工作。
第五条 医保基金及其收益、医保待遇按国家规定免征税费。
第六条社会基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点机构)管理制度。
第二章医保参保
第七条 参加社会基本医疗保险的人员统称为“参保人”，其中参加职工医保的称为“参保职工”、参加居民医保的称为“参保居民”。
第八条 本市行*区域内的机关、事业单位、社会组织、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织(以下统称用人单位)，应当按照属地管理原则，依法为全体职工办理职工医保。
有非*籍职工的*队、武警部队所属用人单位及其非*籍职工，可依照本办法参加职工医保。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、在本市灵活就业且办理港澳台居民居住证的港澳台居民以及其他灵活就业人员，可依照本办法选择参加职工医保。
本市用人单位依法招用的外国人及港澳台人员应按本办法参加职工医保。
法律、法规、规章规定的其他单位和人员，按照有关规定参加职工医保。
(一)用人单位应按有关规定到经营地或工商登记地的税务部门及医保经办机构办理参保及缴费登记，并按规定每月到税务部门申报缴纳职工医保费。
(二)本市户籍的非就业人员以灵活就业人员的身份办理职工医保时，携带本人身份证、户口簿到户籍所在地税务部门和医保经办机构办理参保、缴费和登记等相关手续。在全日制学校就读的学生或未满18周岁的居民(包括城镇和农村户籍，下同)，不能以灵活就业人员身份参加职工医保。
第九条 居民医保是由*府组织、个人缴费(以下统称居民医保费)与财*补助相结合的医疗保险制度。
(一)除按本办法第八条规定参加了职工医保之外的本市户籍居民，参加居民医保。居民医保以家庭为参保单位，到户籍登记地医保经办机构或乡镇(街道)社会保险管理所(以下统称社保所)办理参保手续;同一户口簿内符合参保条件的成员必须同时参保(已在本市行*区域外参加基本医疗保险的人员除外)。
1.居民以家庭为单位参保时，应向医保经办机构或社保所提供户口簿及复印件，同时填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。
2.村民委员会为本辖区内居民办理参保时，应由家庭填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，可由村民委员会代收医保费。村民委员会应汇总《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》报送所在地社保所或医保经办机构，办理参保登记手续。
3.我市特困供养人员、困境儿童、社会福利机构收养的*府供养人员、最低生活保障家庭成员、建档立卡对象、低收入家庭成员和其他特殊困难人员(以下统称“医疗救助对象”)，及未纳入医疗救助对象范围的城乡重度残疾人(一级、二级)、精神和智力残疾人(以下统称困难群众)，参加居民医保时，应由其认定部门组织参保;县级民*、扶贫、残联等部门应按时将所认定的困难群众人员名册提供给同级医保经办机构办理参保登记手续。
(二)在我市各类全日制普通高等学校(含高职、民办高校、独立学院)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生和研究生(含港、澳、台、华侨学生，以下统称大学生)，在中职技校(院，含民办)接受全日制教育的学生(以下统称中职技校学生)，参加居民医保。上述各类学生以下统称大中专学生。大中专学生由学校组织以学校或班级为单位参保，并统一填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，同时提供参保大中专学生的身份证复印件，到学校所在地医保经办机构或社保所办理参保手续。大中专学生参加居民医保的缴费时间，为每年的9月1日至11月30日。当年的9月1日至次年的8月31日为一个社保年度(以下统称学生社保年度)。
(三)异地务工人员参加本市职工医保后，随其生活并在本市中小学或幼儿园就读、学龄前的子女可在我市参加居民医保。其在本市中小学、幼儿园就读的子女，以学校或幼儿园为单位参保，并由学校或幼儿园统一填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》(其学龄前子女，由异地务工人员本人办理)，同时提供异地务工人员身份证复印件、户口簿和子女身份证明材料，到学校所在地医保经办机构或社保所办理参保手续。夫妻一方为本市户籍并已参加职工医保的，其非本市户籍的子女可按此规定参加居民医保。
(四)因生产经营确有困难的国有、集体企业在职职工(以下统称困难企业人员)，可依照本办法参加居民医保。困难企业应到当地税务部门和医保经办机构办理职工医保暂停手续，当企业恢复生产或被转让、兼并后，原企业或承继企业应继续为其职工办理职工医保手续。困难企业进入破产资产清算时，应按相关法律、法规和*策的规定，优先为其职工缴纳社会保险费。
(五)在本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民和其他符合国家、省有关文件规定的人员，可按照规定参加居民医保。
第十条参保人有下列情形之一的，应及时到参保地税务部门、医保经办机构或社保所办理变更手续：
(一)参加职工医保的人员，在与用人单位终止或者解除劳动合同后，用人单位应在职工办理终止或解除劳动合同后的15个工作日内，到税务部门及医保经办机构办理医疗保险关系终结或转移等相关手续。
(二)参加居民医保的居民，实现就业后或以灵活就业人员身份参加职工医保的，自动中止居民医保关系，所缴的居民医保费不予退还。
(三)参保人应征入伍的，用人单位或家庭成员应在20个工作日内，凭当地*府征兵办发出的《入伍通知书》到户籍所在地税务部门及医保经办机构(或社保所)办理停保手续。退役*人(含武装警察部队，下同)服役年限按有关规定作为“视同缴费年限”与入伍前和退出现役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算为累计缴费年限;新的续(参)保时间，从批准退出现役的时间开始计算。退役*人在批准退出现役后3个月内办理续(参)保缴费手续的，其服现役时间视为职工医保或居民医保的连续缴费时间;超过3个月后再办理续(参)保的，按本年度内参保缴费的有关规定执行，其服役时间不计算为连续缴费时间(计划分配的*队转业干部、自主择业的*队转业干部和应由*府安置的退役士兵(士官)因安置等情况造成的延期除外，但最长不超过1年)。
第十一条参加社会基本医疗保险的人员，应到指定的金融机构办理“惠州市社会保障卡”(以下统称社保卡)和下载APP注册“医保电子凭证”(以下统称医保凭证)，社保卡或医保凭证办理成功后，参保人凭社保卡或医保凭证就医或购药。在未办理社保卡或医保凭证前就医或购药的，参保人须出示本人身份证或户口簿原件。
第三章 医保基金征集
第十二条 职工医保费与生育保险费一并征收，统一管理。
医保基金分为：城镇职工基本医疗保险基金(以下统称职工医保基金)、居民基本医疗保险基金(以下统称居民医保基金)和基本医疗保险大病二次补偿基金(以下统称大病基金)。
职工医保基金分为：职工医疗保险统筹基金、职工补充医疗保险基金和职工个人账户(以下分别称职工医保统筹基金、补充医保基金和个人账户)。
第十三条医保基金的来源：
(一)用人单位和参保人缴纳的医保费。
(二)各级财*补助资金。
(三)基金的利息收入。
(四)按规定收取的滞纳金。
(五)其他收入。
第十四条 参加职工医保(包括综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、补充医疗保险)应按以下规定缴纳职工医保费：
(一)机关、事业单位、社会团体的职工必须参加综合基本医疗保险;其他用人单位或个人可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。
综合基本医疗保险的缴费标准为：单位按职工月平均工资总额的5.6%逐月缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%逐月缴纳。职工月平均工资总额低于全市上年度城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员月平均工资(统称“职工月平均工资”)60%的，按全市上年度职工月平均工资的60%计征，职工月平均工资总额高于全市上年度职工月平均工资%的，高出部分不计征职工医保费(以下统称缴费基数)。个人缴费部分由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。
住院基本医疗保险的缴费标准为：单位按全市上年度职工月平均工资的1.6%逐月缴纳，职工个人不缴费。
灵活就业人员参保缴费由个人负责。
自主择业的*队转业干部未被*和国家机关、人民团体、企业事业单位录用聘用期间，以本人退役金为缴费基数，按规定费率缴纳基本医疗保险费。
(二)参加职工医保的，必须参加补充医疗保险，补充医疗保险费由用人单位按全市上年度职工月平均工资的0.1%逐月缴纳(灵活就业人员由本人缴纳)。
企业按本办法规定参加了我市社会基本医疗保险后，可按规定建立企业医疗补助，用于本单位参保人员的医疗费补助。企业医疗补助费在职工工资总额3%以内的部分，可以从成本中列支。
(三)参加职工医保的人员退休后，符合下列条件的，用人单位和个人不再缴纳职工医保费，按规定享受职工医保待遇：
1.年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满19年，其中本市实际缴费年限满10年;
2.年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20年，其中本市实际缴费年限满10年;
3.年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满21年，其中本市实际缴费年限满10年;
4.年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满22年，其中本市实际缴费年限满10年;
5.年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满23年，其中本市实际缴费年限满10年;
6.年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满24年，其中本市实际缴费年限满10年;
7.年及以后办理按月领取养老保险待遇手续的参保女职工，累计缴费年限满25年，其中本市实际缴费年限满10年;
8.参保男职工按上述方法推算至年及以后办理按月领取养老保险待遇手续的，累计缴费年限满30年，其中本市实际缴费年限满10年。
参保职工不满前款规定缴费年限的(含已办理退休手续和达到退休年龄而未领取养老金或退休金的灵活就业人员，下同)，可继续缴费至规定年限后停止缴费并继续享受职工医保待遇。选择参加综合基本医疗保险的，按其基本养老金或退休金的7.6%(单位缴纳时，企业和个人的缴费比例为：5.6%和2%)逐月缴纳(基本养老金或退休金低于全市上年度职工月平均工资60%的，按全市上年度职工月平均工资的60%计征，基本养老金或退休金高于全市上年度职工月平均工资%的，高出部分不计征职工医保费。未领取养老金或退休金的，以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费工资总额);选择参加住院基本医疗保险的，按本市上年度职工月平均工资的1.6%逐月缴纳。同时，按本市上年度职工月平均工资的0.1%缴纳补充医疗保险费。
计划分配*队转业干部和符合*府安排工作条件的退役士兵及经组织、人社部门办理调动手续的参保人达到法定退休年龄时，达不到规定缴费年限的，由用人单位和参保人按前款规定缴纳;自主择业*队转业干部和符合*府安排工作条件但选择自主就业或灵活就业的退役士兵达到法定退休年龄时，达不到规定缴费年限的，由安置地财*和参保人按前款规定承担。不在本市领取养老待遇的退休人员，在办理退休手续时仍在本市参加职工医保的，达不到本条规定的缴费年限时，按前款规定缴纳。
按国家和省规定的医疗保险关系转移接续办法办理转移的市外医疗保险缴费年限(含本办法第十条第三项)，纳入本条的累计缴费年限计算。
(四)年前已办理退休手续并选择一次性趸缴或按月已缴满10年的人员不再缴纳医保费;已选择一次性趸缴的，所缴医疗保险费不予退还;办理按月缴纳的，达到本条第三项第一目规定缴费年限后，不再缴纳医保费，超出部分不予退还。年前已办理退休手续并按原规定继续缴费，累计缴费年限达到原规定且实际缴费年限满10年的不再缴纳医保费，超出部分不予退还。
第十五条居民医保基金由参保居民缴纳的医保费与各级*府财*补助组成。居民医保以家庭为参保单位，一个户口簿内符合参保条件的成员必须同时参保，
年居民医保个人缴费标准为每人每年元。建立城乡居民医保个人缴费与各级财*补助同步增长机制，自年起，城乡居民医保个人缴费新增金额按国家和省规定的个人缴费新增金额执行。
困难群众个人缴费部分，由所在县(区)财*承担，其中医疗救助对象的个人缴费部分由医疗救助基金承担。
凡在6月30日前缴纳当年居民医保费的，只需按规定缴纳个人缴费部分;在7月1日至12月31日参保并缴纳当年医保费的(不含缴纳下一年度医保费的)，需同时缴纳当年度的各级财*补助部分(当年出生的新生儿、职工医保转居民医保的人员除外)。医保经办机构及时将应征数据传递税务部门征收。
在我市就读的大中专学生以自愿为原则参加居民医保。其中，属于本市户籍已随家庭参加居民医保或本市行*区域外户籍已在户籍所在地参加城乡居民医保(含新型农村合作医疗)的学生，可不参加学校组织的居民医保。
各级财*对居民医保的补助资金全部纳入居民医保基金。市、县(区)财*补助居民医保的标准，按国家有关规定并结合我市实际，由市*府另行制定。
市财*按全市参加居民医保的人数，每人每年补助1元;各县(区)财*按本县(区)参加居民医保的人数，每人每年补助2元，作为居民生育保障补助资金，纳入居民医保基金统筹管理。
第十六条 居民医保费由税务部门负责征收，由参保居民按自然年度缴交。在一个年度内新参加居民医保的，应一次性缴纳当年医保费。连续参保的参保居民原则上应在每年的9月1日起至12月31日，到户籍所在地税务部门缴纳下一年度的医保费或按税务部门规定的其他缴费方式缴费;新参保居民办理参保缴费的，应凭医保经办机构或社保所出具的缴费凭证，到税务部门指定的收费单位缴纳居民医保费或按税务部门规定的其他缴费方式缴费。
各乡镇*府和街道办事处负责辖区内居民参保的宣传发动、*策咨询，并在每年的9至12月份组织村民委员会和社区工作站动员所有居民参加居民医保。
村民委员会可统一为辖区内居民代办参保缴费手续;村民委员会应及时到税务部门指定的收费单位缴纳代收的居民医保费或按税务部门规定的其他缴费方式缴费。
由学校组织参保的大中专学生及异地务工人员子女的医保费由学校代收代缴。
第十七条 市、县(区)财*部门应将本级财*承担的居民医疗保险补助资金(含居民生育补助金，下同)、资助困难群众参加医疗保险的资金纳入当年财*预算。
市、县(区)财*承担的居民基本医疗保险补助资金，应在每年的6月30日前，按医保经办机构提供的本年度参加居民医保人数和补助标准，一次性拨入市居民医保基金财*专户。省级以上财*补助的居民医疗保险资金，由省直接划入市居民医保基金财*专户。
困难群众参加居民医保的个人缴费部分，由医保经办机构在当年的6月30日前向所在地财*部门申请，并直接划入市居民医保基金财*专户;属于医疗救助对象的，从医疗救助基金中划拨。
参保大中专学生所需*府补助资金，按照学校(含分校区)隶属关系，由同级财*负责安排。省财*对我市各类全日制普通高等学校和中职技校学生按照城乡居民参加基本医疗保险的补助办法给予补助;市、县(区)财*对大中专学生的补助标准按本市居民医保的补助标准执行。其中，市财*负担市属院校(含分校区或分支机构)及其县(区)所属中职技校参保学生的市级财*应补助资金;县(区)财*负担本县(区)参与举办的市属院校(含分校区或分支机构)及本县(区)所属中职技校参保学生的县(区)级财*应补助的资金。大学生日常所需的医疗资金，继续按高校隶属关系，由同级财*予以补助。
第四章 医保待遇
第十八条 参保人在本年度内参保缴费的，从参保人开始缴纳医保费的次月起按本办法规定享受医保待遇。
参保居民在规定缴费时间内缴纳下一年度医保费的，从下一年度1月1日起按本办法规定享受医保待遇。
参保人在应缴费日期内未缴费的，自欠缴医保费的次月起，停止享受医保待遇。
第十九条 参保人因病(含符合计划生育*策生育和意外伤害，下同)就医发生的在起付标准以上(特殊规定除外，下同)、最高支付限额以下的符合医保规定的药品、医用耗材、诊疗项目及医疗服务设施范围的门诊、住院医疗费用(以下统称*策内费用)，由医保基金按规定的比例给予支付。医保药品和医用耗材按国家和省规定的目录执行;诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准由市医保部门会同有关部门根据国家和省有关规定另行制定。
第二十条 参保居民应就近选择一家乡镇卫生院(含所辖行*村卫生站)或社区卫生服务中心(以下统称基层卫生服务机构)，其中未成年医院;参保职工可选择一家基层卫生服务机构(含一级定点机构)或二级、三级定点医疗机构，作为本人的门诊首诊医疗机构(以下统称门诊定点机构)。参保人因病在门诊定点机构发生门诊*策内医疗费用，医保基金根据参保人的参保方式和缴费标准的不同，按以下不同的标准支付：
(一)参加职工医保的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为元(其中，诊断为各类精神疾病的患者不设年度最高支付限额);在本市行*区域内基层卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构就医的，单次门诊费用医保基金支付比例分别为80%、60%、55%;经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行*区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减少10个百分点;每次支付限额为元以下。
(二)参加居民医保的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为元(其中，诊断为各类精神疾病的患者不设年度最高支付限额);单次门诊费用支付比例为75%，每次支付限额为70元以下;经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行*区域内其他定点医疗机构就诊及门医院的门诊费用，支付比例为60%，每次支付限额为60元以下。
参保人符合*策生育的门诊产前检查费用实行总额包干，具体标准为：参保职工医保基金最高支付限额为元，报销比例为95%;参保居民医保基金最高支付限额为元，报销比例为75%。参保人原则上选定一家市内定点医疗机构作为本人的产前检查定点机构。经生育备案和异地就医备案后在本市行*区域外进行产前检查的费用实行总额包干(不可同时享受本市行*区域内产前检查待遇)，标准为元。
第二十一条参保人因病发生的住院*策内费用(含为办理当次住院手续前24小时内在本院发生的*策内急诊和检查费用;留院观察期间发生的*策内费用，下同)，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按规定支付。
医院等级确定，医院元、医院元、医院元，其中县级(含二级)中医院元。医院，起付标准统一为元。住院*策内费用在起付标准以下的由参保人自负。
第二十二条参保人因病发生的住院和门诊特定病种(以下称特定门诊)*策内费用，医保基金在一个年度内的最高支付限额，按参保人的参保方式分别确定。参加职工医保的，职工医保统筹基金的最高支付限额为60万元;参加居民医保的为50万元。
参加职工医保的，年度内发生的住院和特定门诊*策内费用，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付。参加居民医保的，年度内发生的住院和特定门诊*策内费用，超过居民医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付当年的住院医疗费用，由参保人自行负担。
第二十三条参保人因病住院发生的*策内费用，按参保方式和缴费标准的不同，享受相应的医保待遇。
(一)参保职工连续缴费满6个月后(不含6个月)，在本市行*区域内定点医疗机构或符合卫生健康和医保部门转诊、转院有关规定并经批准转诊、转院到本市行*区域外当地定点医疗机构住院的(含本市行*区域外的急诊住院)，发生的住院*策内费用，职工医保统筹基金的支付比例为95%;不按规定转诊、转院或自行到本市行*区域外当地定点医疗机构住院或参保缴费不满6个月(含6个月)住院(含特定门诊)的，医保基金支付比例为50%。
(二)参保职工年度内发生的住院和特定门诊*策内费用按规定报销后，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付95%，个人自付5%。
(三)参保居民因病住院，发生的住院*策内费用，居民医保基金的支付比例为医院95%，医院85%，医院75%。
符合卫生健康和医保部门转诊、转院有关规定并经批准转诊、转院到本市行*区域外当地定点医疗机构住院发生的住院*策内费用(含本市行*区域外的急诊住院)，居民医保基金支付比例按本市行*区域内同等级定点医疗机构的支付比例执行;不按规定转诊、转院或自行到本市行*区域外当地定点医疗机构住院的，*策内费用的报销比例为45%(异地就读的学生除外)。
(四)参保居民符合计划生育*策分娩或终止妊娠，发生的住院*策内费用，医保基金按下列比例支付：医院%，二级和医院90%。
(五)参保人应按卫生健康部门规定的分级诊疗要求就医，凡不按卫生健康部门确定的转诊、转院“病种清单”就医的，医保基金支付比例分别下调10个百分点(急诊除外)。
(六)定点医疗机构应根据自身诊疗能力和参保人病情需要办理转诊手续;确需转往省内其他市定点医疗机构治疗的，原则上由惠城区范围内医院(急诊除外)医院。惠阳区、大亚湾区和仲恺高新区的医院转诊、转院按县级标准执行。
第二十四条 参保人一个年度内发生的住院和特定门诊*策内费用，经医保基金支付后的个人自付比例部分费用(含住院起付标准)累计达到0元以上的部分，由大病基金支付95%。下列医疗费用不纳入大病基金支付范围：
(一)不符合转诊、转院规定或自行到市外当地定点医疗机构就医的(异地就读的学生和本市行*区域外的急诊住院除外)。
(二)办理异地就医后到异地就医选定地区之外的医疗机构就医(不包括到本市行*区域内定点机构和符合当地转诊、转院规定到当地省级定点医疗机构就医)的。
(三)不按规定转诊、转院下调的10个百分点。
第二十五条参保人因患规定的门诊特定病种疾病时，可申请办理特定门诊待遇。参保人就医的相关资料经医保经办机构指定的定点医疗机构审核后，符合规定条件的凭医保经办机构指定定点医疗机构出具的相关证明到当地医保经办机构申请办理。特定门诊实行分类管理，相关药品及支付标准按省的规定执行。特定门诊费用年度限额为医保基金按比例支付部分和参保人个人按比例支付部分之和(以下称特定门诊限额)。
特定门诊的诊断标准及相关规定，由市医保部门在征求有关部门和医疗专家意见后另行制定。
第二十六条一类特定门诊共23项，特定门诊限额为0元(年1月1日零时后诊断为高血压或糖尿病的不设年度限额)，职工医保基金的支付比例为95%，个人的支付比例为5%;居民医保基金的支付比例为55%，个人支付比例为45%(其中高血压、糖尿病医保基金支付比例同普通门诊一致)。具体为：肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能衰竭(尿*症期)、恶性肿瘤(非放、化疗治疗)、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎(不含聚乙二醇干扰素α-2a或2b注射液治疗丙型肝炎)、帕金森病、糖尿病、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)、高血压病二期以上(含二期)、脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期、儿童白血病、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、脑梗死、甲状腺功能亢进性心脏病、重症肌无力、骨髓增生异常综合症、心脏瓣膜置换和癫痫。
第二十七条二类特定门诊共9项，医保基金的支付比例为95%，参保人个人的支付比例为5%。具体为：重症精神分裂症(共6类)的特定门诊不设年度限额，使用“长效针剂”时，由医保基金按疗程支付包括治疗费用在内的医药费用;耐药性肺结核的特定门诊限额为1.5万元;慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素α-2a或2b注射液治疗)和骨髓增生异常综合症(放、化疗)的特定门诊限额为3万元;血友病、内脏器官置换术及骨髓移植术后(抗排斥治疗期)和慢性肾功能衰竭(尿*症期的透析治疗)特定门诊限额为5万元;恶性肿瘤(放疗、化疗、内分泌治疗，含“生物靶向药物”治疗、甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤)不设年度限额，由医保基金按疗程或药品使用限制性规定支付包括治疗费在内的医药费用，仍可享受一类特定门诊待遇;地中海贫血不设年度限额，由医保基金按疗程支付包括治疗费用在内的医药费用。
第二十八条参保人患2项以上(含2项)特定门诊病种疾病的，其特定门诊限额标准以其中最高的一种确定，并在此基础上增加定额元;参保职工如患2项以上(含2项)门诊特定病种疾病的，其中有1项规定应在定点医疗机构就医的，须在定点医疗机构就医。
第二十九条参保职工经复核享受下列8项特定门诊待遇的，可在本市行*区域内由医保经办机构指定的定点机构就医、购药：慢性活动性肝炎(不含聚乙二醇干扰素α-2a或2b注射液治疗丙型肝炎)、类风湿性关节炎、帕金森病、糖尿病、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)、高血压病二期以上(含二期)、脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期和内脏器官置换术及骨髓移植术后(抗排斥治疗期)。其中，年1月1日零时起诊断为高血压或糖尿病的患者(含年12月31日24时前诊断为高血压或糖尿病，但未享受特定门诊待遇的)，应在本人选定的门诊定点医疗机构就医购药，所产生的医疗费用纳入医保基金支付范围。
第三十条 参保人经复核享受特定门诊待遇的，只能在本市行*区域内的定点医疗机构就诊(符合转诊、转院“病种清单”的病种，可在就诊医疗机构就诊购药);已办理异地就医手续在本市行*区域外当地定点医疗机构就医的及符合本办法第二十九条规定的除外。外配处方有效期，按国家和省有关规定执行。
第三十一条 经复核享受特定门诊待遇的参保人，因患肺结核活动期间和慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素α-2a或2b注射液治疗)等2项病种疾病的，特定门诊待遇有效期为6个月，临床表现符合继续治疗条件的，经具有副主任职称以上专科医师确定，最长不超过12个月;耐药性结核病最长不超过36个月。
第三十二条 经复核享受特定门诊待遇的参保人，特定门诊限额，原则上应按一个年度内的最高支付限额的月平均数逐月使用，不可跨年度使用。与特定门诊病种疾病诊疗无关的医疗费用，医保基金不予支付。
第三十三条参加职工综合基本医疗保险的参保职工和退休人员，建立个人账户。
(一)个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按规定比例划入的单位缴费部分及存款利息组成。单位缴纳部分具体划入个人账户标准为：35周岁(含35周岁)以下的职工，按本人缴费工资的1%划入;35周岁以上至45周岁(含45周岁)的职工，按本人缴费工资的1.3%划入;45周岁以上至退休前的职工(包括达到退休年龄但未达到规定缴费年限的参保职工)，按本人缴费工资的2%划入;退休人员以本人退休金(本人退休金低于全市上年度职工月平均工资80%的，按全市上年度职工月平均工资的80%计算)为基数按4.5%的比例划入，退休人员个人账户划入金额由职工医保统筹基金历年结余列支。
(二)个人账户可用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女或本人其他亲属所发生的下列费用：
1.在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用和到定点零售药店购买符合规定的商品所发生的费用;
2.健康体检和预防接种疫苗费用(按规定免费的除外);
3.购买商业健康保险和缴纳医保费。
(三)参保职工死亡的，个人账户余额可由其法定继承人提取现金或消费;参保职工异地转移时，其个人账户余额可提取现金，并终结医疗保险关系。参保职工办理异地就医手续的，个人账户每年以现金形式划入本人金融账户。
第五章职工生育保险待遇
第三十四条参保职工连续缴纳医保费不满6个月(含6个月)，符合计划生育*策终止妊娠或分娩的(以住院当月为计算点，下同)，发生的住院*策内费用，医保基金的支付比例为70%;连续缴纳医保费满6个月后(不含6个月)，医保基金的支付比例为%。
参保职工符合计划生育*策，在本市行*区域外住院分娩或终止妊娠的医疗费用(含生育时产生的其他医疗费用)，以及参保职工未就业配偶未参加职工生育保险(本市职工医保)和户籍所在地新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险(本市居民医保)，符合计划生育*策住院分娩或终止妊娠产生的*策内住院医疗费用，实行总额包干，标准为0元。
第三十五条参保职工，按规定缴纳了职工医保费，有下列情形之一的，享受生育津贴：
(一)女职工生育享受产假。
(二)享受计划生育手术休假。
(三)法律、法规、规章规定的其他情形。
参保职工符合上述条件享受生育津贴时，应当同时具备下列条件：
(一)用人单位为职工累计缴费(灵活就业人员连续参保缴费)满12个月(含12个月)以上，并继续缴费;参保职工生育时(含住院分娩、中止妊娠和计划生育手术，下同)前6个月直至用人单位申领生育津贴时均处于职工医保参保缴费状态。参加居民医保的缴费时间不予累计计算为享受生育津贴的时间。
(二)符合国家和省人口与计划生育规定。
第三十六条生育津贴发放的标准：
(一)计发基数：生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发(即：以参保人生育假期开始之日前12个月的本人月平均缴费基数计算，参保人缴费未满12个月的按照参保人生育假期开始之日时综合基本医疗保险缴费基数下限计算)，每天的计发基数为月平均缴费基数除以30天。
(二)职工享受生育津贴的假期天数：
1.产假：顺产的，98天;难产的，增加30天;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天;怀孕未满4个月终止妊娠的，根据医疗机构的意见，15天至30天;怀孕满4个月终止妊娠的，42天;怀孕满7个月终止妊娠的，75天。
2.计划生育手术休假：取出宫内节育器的，1天;放置宫内节育器的，2天;结扎输卵管的，21天;施行输精管结扎的，7天;施行输卵管或者输精管复通手术的，14天。同时施行两种节育手术的，合并计算假期。
不符合前款规定的假期期间，包括职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励的产假或者看护假期，由用人单位按照规定发放工资，职工不享受生育津贴。
国家和省对前款规定的生育假期作出新规定的，生育津贴的计算天数相应调整。
第六章 医保待遇管理
第三十七条 参保人在同一时间段内，只能参加一种社会基本医疗保险，享受相应的医保待遇。
失业人员在领取失业保险金期间应参加职工医保，其单位缴费部分由失业保险基金承担，个人缴纳部分在每月领取的失业保险金中扣缴。本市户籍的失业人员在领取失业保险金期满后可按本办法的有关规定参加职工医保或居民医保。
第三十八条 参保人在定点机构门诊、住院或配药时发生的医疗费用，属个人支付的部分，由个人账户或现金支付;属于医保基金支付的，由医保经办机构与定点机构结算。医保基金与定点机构的具体结算办法由市医保部门会同市卫生健康、财*等行*部门另行制定。
参保人经本人选定的门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行*区域内其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用先由个人垫付后，持有效票据到选定的门诊定点机构按规定报销。
第三十九条 办理特定门诊的参保人到指定的定点机构就医、购药，个人只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由医保经办机构与定点机构结算。
医保经办机构应加强对已办理特定门诊人员的跟踪服务管理，不定期组织对已办理特定门诊人员进行专项病种检查，检查所需的医疗费用由医保基金支付。
第四十条 参保人在本市行*区域外、本市行*区域内未与医保经办机构实行联网结算的定点医疗机构住院发生的医疗费用，由个人现金垫付后，凭有效票据到医保经办机构或医保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。
第四十一条下列医疗费用不纳入医保基金支付范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)到本市行*区域内非定点医疗机构(急诊除外)就诊(含分娩或终止妊娠)及零售药店购药的费用;
(五)施行美容手术或先天性残疾进行非生理功能矫正治疗所发生的医疗费用;
(六)预防保健、疗养费用;
(七)应由计划生育服务技术项目支付的费用;
(八)因非医学需要或自行终止妊娠的费用;
(九)实施人工辅助生殖术的费用;
(十)因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;
(十一)在境外(含港澳台地区)就医的;
(十二)法律、法规、规章规定不予支付的费用。
医疗费用依法应当由第三人负担的，事故发生之日起3个月后经公安、司法机关处理无法认定责任人或责任人无赔偿能力的，由基本医疗保险基金先行支付。医保经办机构有权向第三人追偿。
第七章 医保基金管理
第四十二条 用人单位及其职工应按时足额缴纳医保费。用人单位应定期向职工公布医保费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。
企业发生撤销、吊销、解散、合并、分立、转让、租赁、承包等情况时，接收或承续经营者应承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医保费。破产企业应按规定优先清偿欠缴的医保费。
破产、关闭的国有、县级以上集体企业应为距法定退休年龄5年以内(含5年)的职工，一次性以全市上年度职工月平均工资(以每年递增10%计算)为基数，按5.7%的缴费比例(含补充医疗保险)、个人按2%的比例缴至法定退休年龄;达到法定退休年龄后，缴费年限仍不符合本办法第十四条规定的，单位和个人缴费部分由个人缴至规定年限为止。
第四十三条 用人单位缴纳的医保费按下列渠道列支：机关和财*全额拨款的事业单位列入地方财*预算安排;其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决;企业从成本中列支。
参保人个人缴纳的医保费不计征个人所得税。
第四十四条用人单位未按规定缴纳医保费的，未缴费期间所属职工发生的医疗费用，由用人单位按本办法的相关规定承担(灵活就业人员由个人承担)。
用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医保费的，由税务部门责令限期缴纳。
第四十五条 用人单位与参保职工解除或者终止劳动合同的，用人单位应当及时到税务部门及医保经办机构，办理医疗保险关系终结或者转移手续。
第四十六条大病二次补偿基金从职工补充医保基金和居民医保基金的历年结余按9：1的比例提取;职工生育津贴从职工医保统筹基金中据实列支。
第四十七条 税务部门、医保经办机构应分别及时将征集的居民医保费划入市居民医保基金财*专户，同时编制居民医保费划解清单及相应的缴款凭证报送市财*部门，做好各级财*补助资金请拨、记账及对账工作;严格按照惠州市社会基本医疗保险基金会计核算管理的有关规定，对医保基金收支情况进行会计核算;市医保经办机构负责惠城区职工医保待遇的核发工作，并进行职工医保基金的会计核算。
每月3日前(逢节假日可顺延)，各级税务部门和各级医保经办机构应将上月征集的医保费全额上缴至市医保基金财*专户。
由市医保基金财*专户预拨2个月的周转金到市医保经办机构医保基金支出专户，作为支付医疗费用的周转金。
医保经办机构可根据定点医疗机构的实际，预拨一定数量的周转金;预拨周转金应结合上年度医保基金支付该定点医疗机构医疗费用总额和年度考评结果确定，基层医疗机构不超过60%，其他医疗机构不超过20%。如遇重大疫情和自然灾害经医保部门和财*部门同意后可提高周转金的比例，一般不超过60%。
第四十八条门诊医疗费用按参保人参保方式和缴费标准的不同，实行年度定额包干给门诊定点机构使用，超支不补。门诊定额包干经费分别从职工医保基金和居民医保基金中列支。
门诊统筹的有关规定及包干经费的具体标准，由市医保部门会同市财*、卫生健康部门根据门诊包干经费的具体使用情况适时调整。
第四十九条 医保基金纳入市财*专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，不得用于平衡财*预算。
医保基金按国家规定利率计算利息。
第五十条 市、县(区)医保部门应加强对医保基金收支情况的监督，建立健全医保基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度;市财*部门负责医保基金财*专户的管理;市、县(区)审计部门依法对医保基金进行审计监督。
第八章医保经办服务
第五十一条 参保人跨年度住院的结算时间以出院时间为准，年度最高支付限额以出院时的自然年度计算。
参保居民在年度内转为参加职工医保的，在职工医保待遇生效前所发生的医疗费由居民医保基金支付;参保职工停保后在次月参加居民医保的，参保当月内发生的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。
参保居民参保年度内选择参加职工医保的，视为职工医保连续缴费;居民医保参保缴费时间不计算为职工医保累计缴费年限。
第五十二条 符合本市入户条件的新生儿在出生后8个月(含8个月)内参保的，新生儿自出生之日起至办理参保缴费手续期间内因病住院(或因抢救无效死亡的)发生*策内费用，由居民医保基金按规定支付。新生儿跨年度产生的住院医疗费用，须缴纳上一年度的医疗保险费后，居民医保基金方可按规定支付;新生儿因抢救无效死亡的，凭医学死亡证明和夫妻双方的结婚证与户口簿登记参保缴费。
第五十三条 按国家和省规定的医疗保险关系转移接续办法办理转入的，在3个月内(含3个月)办理参保缴费手续，其缴费年限接续计算。
参保人连续欠缴医保费未超过3个月(含3个月)的可以补缴，补缴后连续计算参保时间，并正常享受医保待遇，其间发生*策内费用可由医保基金按规定支付。
连续欠缴医保费超过3个月(不含3个月)法律法规规章规定应补缴的可以补缴，补缴时间只计算为累计缴费时间和本市实际缴费时间，不计算为连续缴费时间，期间发生的医疗费用医保基金不予支付;超过3个月以后再参保或补缴的，从参保或补缴的次月起享受医保待遇。
达到退休年龄但未达规定缴费年限的参保职工，除法律法规规章规定可以补缴职工医保费外，其他情况均不可以补缴。
第五十四条参保人因学习、工作或长期在本市行*区域外居住连续满1年以上的，需办理异地就医登记手续;参保人就医的定点医疗机构在诊疗等方面不具备相应的条件或因病情需要到异地就医的，需办理相应的转院手续。异地就医的有关规定由市医保部门会同卫生健康部门另行制定。
第五十五条利用职工个人账户缴纳医保费的，可到税务部门或税务部门指定的机构办理参保缴费时凭社保卡或医保凭证缴费。
职工个人账户购买商业健康保险的办法，由市医保部门另行制定。
办理异地就医手续的参保职工，其个人账户金额按医保经办机构规定的时间划入本人的金融账户。
参保人在年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的，由医保经办机构对其个人账户余额进行清算，并按规定一次性予以支付。属于依法继承的，由继承人向医保经办机构提供被继承人和继承人身份证、银行卡账户信息，通过数据共享无法查询死亡信息的提供个人承诺书。
第五十六条 参保人因病就医的，应出示本人社保卡或医保凭证(未办理社保卡或医保凭证的出示本人居民身份证，未办理居民身份证出示户口簿，转诊的需提供转院证明)，在核对无误后办理就医手续。
(一)在与医保经办机构联网结算的定点医疗机构就医的(市外当地定点机构需要提供转院证明或进行异地就医备案)，在本次医疗终结后，个人只需用个人账户余额或现金支付个人支付部分;属于医保基金支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。
(二)在未与医保经办机构联网结算或在本市行*区域外当地定点机构及未联网结算的定点机构住院治疗的，或未经异地就医备案的，医疗费用先由个人垫付，在本次医疗终结后6个月内(特殊情况下最长不超过12个月)凭医保凭证或有效身份证件或社保卡、医院收费有效票据、住院费用清单以及诊断证明(急诊的提供急诊诊断证明)等资料，到医保经办机构或社保所办理报销手续。
(三)参保人在确诊怀孕后，应携带女方社保卡或医保凭证并填写《惠州市办理生育备案登记承诺书》，如医保经办机构通过系统无法查询参保人生育备案情况的，参保人还需提供生育登记证明材料，到参保地医保经办机构或网上办理登记备案。未登记备案前发生的产前检查、生育等医疗费用，由参保人自负，医保基金不予支付。
参保人异地住院终止妊娠或分娩的，应按前款规定登记备案，并在终止妊娠或分娩之日起1年内持医保凭证或有效身份证件或社保卡、医院收费有效票据、费用清单、病历资料，医保经办平台无法通过其他部门获得出生医学证明等，由办理人提供，无法提供的，需提供个人承诺书，到参保地医保经办机构办理报销手续(参保职工领取包干经费)。
(四)参保人在本市行*区域内因病住院，在办理出院手续时，其本人或家属应在《惠州市社会基本医疗保险住院费用结算单》上签名认可。对有争议的医疗费用，医院查询有关明细项目。
(五)参保人经本人选定的门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行*区域内其他定点医疗机构门诊就诊的，医疗费用先由个人垫付，参保人应在就诊之日起60日内凭医保凭证或有效身份证件或社保卡、医院收费有效票据、门急诊费用清单、处方等资料到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。
经门诊定点机构转诊的参保人，在规定时间内只能报销当次的门诊医疗费用。
(六)参保人因意外伤害住院治疗的，应向医疗机构说明具体情况，并由医疗机构开具《惠州市社会基本医疗保险意外伤害住院医疗费用申请表》，参保人提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件，无法提供的应填写个人承诺书，经医保经办机构核实后按规定支付相关医疗费用。
(七)参保人因急诊、急救、抢救或确因实施急救和抢救的医疗机构条件所限，在24小时内(不含24小时)确需转往其他医疗机构住院治疗的(或在此期间内死亡)，期间产生的*策内医疗费用，由医保基金按住院的有关规定支付;其他在24小时内(不含24小时)住院无特殊规定情形的，按门诊统筹的有关规定执行。
参保人未在规定时限内申报医疗费用的，医保经办机构或门诊定点机构不予受理。
第五十七条 办理异地就医登记的参保人应凭医保凭证或有效身份证件或社保卡，填写《广东省异地就医备案登记表(惠州市)》，并按人员类别分别提供有关资料，到当地医保经办机构或网上办理备案。异地安置退休人员备案提供异地安置认定材料(包括“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或个人承诺书);异地长期居住人员提供长期居住认定材料(包括居住证明或个人承诺书);常驻异地工作人员提供异地工作证明材料(包括参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书);异地转诊人员提供具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。参保人在选定地区的医疗机构就医，医保基金支付比例按本市行*区域内的同等级定点医疗机构标准执行(含符合当地转诊、转院规定到当地省级定点医疗机构就医的)。办理异地就医手续后，门诊医疗待遇按包干给门诊定点机构的费用标准一次性划入本人的金融账户。
异地就读的参保人只需凭就读学校的录取通知书或就读学校的其他有效证明(含证件)，到参保地医保经办机构或社保所办理登记备案手续。门诊医疗待遇按前款规定执行。
参保大中专学生在本市行*区域内流动的，不办理异地就医手续。
参保大中专学生在假期和实习、休学期间因急危重病需异地住院治疗的，可先在异地住院治疗，并应在住院后的7日内向参保地医保经办机构报告，返校后(当年毕业的应在10月31日前)凭医保凭证或有效身份证件或社保卡、医院收费有效票据、住院费用清单、诊断证明等资料，到参保地医保经办机构办理报销手续。
第五十八条 参保人因病造成进食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移动五项中有一项不能自理者，可申请办理家庭病床。家庭病床原则上由基层卫生服务机构负责，经医保经办机构同意的可由二级、医院负责。办理家庭病床期间，参保人不再享受普通门诊医疗待遇。
(一)参保人办理家庭病床由定点医疗机构诊治医师出具家庭病床通知单，经该医疗机构审查同意，并持家庭病床通知单报当地医保经办机构或社保所复核后，在定点医疗机构办理家庭病床登记手续。
(二)家庭病床医疗费用由医保经办机构按我市医疗保险费用结算办法有关规定与定点医疗机构进行结算。家庭病床不设起付标准。
(三)在设立家庭病床诊疗期间，医患双方应严格执行定点医疗机构及医保经办机构的各项规定和制度。
第五十九条 参保人应在每年的12月31日前，选定下一年度的门诊定点机构，并填写《惠州市门诊基本医疗保险登记表》。
具体方式为：
(一)参保人选定门诊定点机构后，由用人单位或个人到医保经办机构或社保所登记，或通过网上办理。
(二)本人凭社保卡、医保凭证或身份证到选定的门诊定点机构登记。
基层卫生服务机构应按方便参保人的原则，确定一定数量的行*村卫生站或社区卫生服务站作为其下属门诊定点机构，并报当地医保部门和医保经办机构备案，纳入该基层卫生服务机构管理。参保人原则上应在选定的门诊定点机构就医，因病情(不含急诊)需要到本市行*区域内其他定点机构就医的，门诊定点机构应按规定办理转诊手续，医疗费用报销按本办法第二十条和第五十六条第五项的规定执行。
参保人选定的门诊定点机构，原则上1个年度内保持不变。
参保大中专学生的门诊统筹，由学校统一选择本校举办的定点医疗机构或一家一级(或二级)的定点医疗机构作为本学校参保大中专学生的门诊定点机构。基金支付比例统一按医院的有关规定执行。
第六十条 参保人申办特定门诊应凭医保经办机构指定的定点医疗机构出具的《惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表》和疾病诊断证明及其检查资料和病历等相关材料到当地医保经办机构办理手续。医保经办机构指定办理特定门诊申请的定点医疗机构，应严格执行医保部门和医保经办机构关于特定门诊的有关规定，不得为不符合规定条件的参保人开具相关的证明材料。
参保人申请特定门诊得到批复后，方可到指定的定点机构就诊、购药。
参保人转换医保险种后，特定门诊待遇按新参加的医保险种规定执行。
第六十一条 用人单位(包括灵活就业人员和退休人员)在达到本办法规定的享受生育津贴条件时，在职工生育结束后1年内向当地社会保险经办机构申请生育津贴。参保人享受生育假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散等客观原因或者无正当理由未按照规定发放生育假期间工资的，参保人可以在生育结束后1年内，凭相应证明和材料直接到当地医保经办机构申领生育津贴。参保职工生育时达不到本办法第三十五条第二款第一项规定缴费时间的，并继续连续参保缴费的，可在生育假期结束1年后的3个月内，向医保经办机构申请生育津贴，生育津贴发放标准按照第三十六条第一项执行。
(一)应提供的材料：1.单位申请时。(1)《惠州市单位申领生育津贴申报表》;(2)单位的开户银行及账号(加盖单位公章);(3)参保人医保电子凭证或有效身份证件或社保卡(核对原件、留复印件);(4)婴儿出生证明或死亡证或终止妊娠证明(核对原件、留复印件)，属于计划生育手术的提供相应的手术证明;(5)承诺书(相关内容由经办机构拟定并公布，下同)。2.个人申请时。用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散及灵活就业人员和退休人员，由个人申请。(1)参保人医保电子凭证或有效身份证件或社保卡(核对原件、留复印件);(2)《惠州市个人申领生育津贴申请表》;(3)婴儿出生证明或死亡证或终止妊娠证明(核对原件、留复印件)，属于计划生育手术的提供相应的手术证明;(5)承诺书。医保经办机构应对参保人提供的参保情况缴费情况、是否符合*策生育情况及承诺书等资料的内容通过其他部门进行联网复核。
(二)津贴发放：参保人所在单位应按相关法律法规的规定全额发放参保人生育假期间的工资(含各类津补贴)。职工享受生育津贴时，视同用人单位已支付相应数额的工资。生育津贴高于职工本人工资的，用人单位应将高出本人工资的部分补发给参保人;生育津贴低于职工本人工资的，职工所在单位仍应按本人工资如实发放。
第九章 定点机构管理
第六十二条 定点机构实行信用等级和年度考评制度。定点机构的管理办法，由市医保部门会同有关部门，根据相关法律、法规、规章和*策另行制定。
第六十三条 医保经办机构应当与定点机构签订社会基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利与义务。
第六十四条 各基层定点医疗机构应按要求为参保人建立健康档案，为参保人提供门诊基本医疗服务和健康指导。
第六十五条 社会基本医疗保险药品目录、医用耗材、诊疗目录及医疗保险费用支付范围按国家、省和市有关规定执行(国家和省在重大疫情和自然灾害发生时另有规定的除外)。市医保部门会同市财*、卫生健康和市场监督管理等有关部门，根据国家和省有关规定制定相应的支付标准，并制定惠州市社会基本医疗保险费用结算等管理规定。
第六十六条定点机构应配备相应的社会基本医疗保险管理机构和人员，负责社会基本医疗保险的相关工作。
定点医疗机构的医务人员应严格按社会基本医疗保险范围提供基本医疗服务，并接受病人的监督;对特殊检查、治疗以及转院的，应严格按规定程序办理审批手续。定点医疗机构在与医保经办机构和参保人结算医疗费用时，应同时向付费方提供有关医疗费用的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应征得患者或患者亲属的同意，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务。
定点医疗机构提供的超出社会基本医疗保险规定范围的服务项目、收费标准，及新开展的诊疗项目未经卫生健康部门批准或未报医保部门备案的，医保经办机构不予支付。
非营利性定点医疗机构应严格按照市医保部门核定的收费项目和标准收费;省医保部门另有规定的，从其规定。违反规定收取的费用，医保经办机构和参保人有权拒付。
营利性医疗机构开展的医疗服务项目属于医保基金支付范围的(含药品、耗材)，结算时各项目价格不得高于医保部门公布的同类(级)医疗机构标准，超出标准的费用医保经办机构不予支付。
第六十七条 市、县(区)医保部门应组织卫生健康、市场监督管理等部门和医保经办机构，对定点机构执行社会基本医疗保险制度情况进行监督、检查和考评。建立定点机构服务质量考评制度。医保经办机构应在定点机构基本医疗保险结算资金中按5%的比例暂扣服务质量考评金服务质量考评金根据年度考评结果给予返还或扣减，扣减的服务质量考评金全部划入居民医保基金统一管理使用;定点机构收取的参保人使用职工医保个人账户支付的医药费用，不设服务质量考评金。定点机构应实行医疗保险信息化管理，与当地医保经办机构联网。定点机构的管理工作经费纳入财*预算。
第十章 罚 则
第六十八条 各级*府有关部门应依法对医保欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处基本医保欺诈行为，保证医保基金的安全运行。
市、县(区)医保部门负责对医保基金管理和监督管理，受理医保欺诈行为的举报与投诉和处理，并会同有关部门负责查处重大的医保欺诈案件，奖励举报人，对医保欺诈案件相关当事人依法进行处理;对涉嫌犯罪的医保欺诈案件，依法移交相关部门处理。
医保经办机构负责对基本医保待遇支付情况进行复核，对定点机构进行日常核查，也可根据同级医保部门的授权受理医保欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌医保欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，并移交医保部门处理。
第六十九条 任何单位与个人都有权举报定点机构、参保人、用人单位以及相关部门工作人员的医保违法违规行为。
第七十条 定点机构发生违规行为的，由医保经办机构追回违规费用、暂停结算或按协议约定终止服务协议;由市、县(区)医保部门给予通报、降低信用等级，并根据有关法律、法规和规章的规定进行处理。
(一)定点机构发生以下违约行为的，追回违规费用或暂停结算：
1.采取减免参保人起付标准、检查费、自费费用、自付比例费用等不正当手段，诱导参保人住院的;
2.将本院科室承包、出租给个人或其他医疗机构，以本医疗机构名义开展诊疗活动，并列入医保费用结算的;
3.未经市医保部门同意，以慈善、义诊等名义开展免费医疗活动，诱导参保人住院并擅自将医疗费用列入医保结算的;
4.与参保人串通，冒名就医、配药或者挂名住院的;
5.将应当由参保人个人负担的费用列入医保基金支付的;
6.将非医保基金支付范围的医疗费用列入医保基金支付的;
7.分解住院或者超量配药造成医保基金流失的;
8.通过出售假冒、伪劣、过期药品等手段，骗取医保基金的;
9.通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等手段，骗取医保基金的;
10.自立项目收费、重复收费、分解收费、多收医疗费用的;
11.搭车配药、收取商业贿赂、损害参保人利益、增加医保基金支出的;
12.使用社保卡配售非药品，以药易药、以药易物，套取医保基金的;
13.进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医保基金的;
14.转借医疗保险服务终端机(POS机)给非定点机构使用或者代非定点机构使用医保基金进行结算的;
15.将未按规定办理注册的医生在院内执业发生的医疗费用，纳入医保报销的;
16.其他违反医保规定的行为。
(二)定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议：
1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;
2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的;
3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;
4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的;
5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;
6.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
(三)定点零售药店发生以下违约行为的，一律解除服务协议：
1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的;
2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的;
3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的;
4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;
5.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的;
6.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;
7.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
医保经办机构可对违反上述规定的执业医师所开处方发生的医疗费用不予医保结算;情节严重的，由相关部门按有关法律、法规和规章的规定进行处理。
第七十一条 用人单位有下列行为之一的，由医保经办机构追回违规费用，由市、县(区)人社、税务、医保等部门根据部门职责责令改正，并依据《社会保险法》、《社会保险征缴条例》等有关法律、法规和规章的规定处理：
(一)不如实申报用工人数、工资总额的;
(二)为与本单位没有劳动合同的人员参加职工医保，骗取医保待遇的;
(三)将参保人社保卡提供给非参保人或者工伤职工就医，骗取医保基金的;
(四)其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
第七十二条 参保人有下列行为之一的，由医保经办机构追回违规费用，暂停当事人医保待遇6个月，并由市、县(区)医保部门依据相关法律、法规和规章的规定进行处理：
(一)冒用他人社保卡住院(含特定门诊)就医或将本人身份证明和社保卡转借他人使用，骗取医保待遇的;
(二)伪造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医保基金的;
(三)与定点机构或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医保基金的;
(四)短期内大量重复配药，造成医保基金浪费的;
(五)使用社保卡配取药品转手倒卖，骗取医保基金的;
(六)其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
第七十三条 有关行*主管部门和医保经办机构工作人员有下列行为之一的，由所在单位或纪检、监察机关依法给予行*处分;构成犯罪的依法追究刑事责任：
(一)工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医保基金损失的;
(二)与参保人或者定点机构串通，将自付医疗费用列入医保基金支付的;
(三)征收医保费或者审核医疗费用时徇私舞弊的;
(四)利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的;
(五)其他严重违反社会基本医疗保险规定，侵害参保人利益的。
第十一章附 则
第七十四条 离休人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的由当地*府解决。领取抚恤定期补助的优抚对象的医疗保障办法按国家、省、市的有关规定执行。
第七十五条 定点机构或定点医疗机构的医务人员对医保经办机构作出的处置有争议的，在60日内可申请复核或由同级医保部门协调处理;对同级医保部门协调的结果不服或对医保部门作出的处理决定有争议的，可以依法申请行*复议或者提起行*诉讼。
第七十六条乡镇卫生院和社区卫生服务中心(含未定级的其他医疗机构)按医院的结算标准执行;医院有住院功能的按县级以上卫生健医院等级管理。
第七十七条 大病二次补偿的具体承办方式，由市*府另行规定。
第七十八条 本办法下列用语的含义：
本办法所称连续缴费，是指参保人在规定的时间缴纳医保费，包括本市户籍连续缴费的参保居民参加职工医保并缴费的、根据国家和省有关规定转移医保(含生育保险)关系并在3个月内(含3个月)参加本市职工医保的、欠缴(含停缴、间断缴等情形)不超过3个月(含3个月)并在期间内补缴的。
本办法所称灵活就业人员，是指具有本市户籍的未达到法定退休年龄的下岗失业人员及未实现就业的居民。
本办法所称退休人员，是指达到法定退休年龄，并符合本办法第十四条第三项规定的人员(含达到法定退休年龄及达到职工医保缴费年限，未按月领取养老保险待遇的人员)。
本办法所称基层卫生服务机构，是指乡镇卫生院、行*村卫生站和各街道办事处社区卫生服务中心。
本办法所称欠缴医保费，是指参保人因工作调动、辞职、社保关系中止与转移接续及其他情形下，终止(含中断)缴费或未在规定的时间内缴纳医保费。
本办法所称异地就医选定地区，是指参保人选定的就医地，包括西藏自治区、海南省、新疆生产建设兵团和各直辖市，以及其他各省、自治区地级及以上行*区域的地区。
本办法所称社会基本医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医保、缴纳医保费、享受医保待遇过程中，弄虚作假，隐瞒真实情况，少缴或者骗取医保基金的行为。
本办法所称定点医疗机构，是指经县级以上卫生行*部门批准取得医疗机构执业许可证，并与医保经办机构签订服务协议的医疗机构。
本办法所称定点零售药店，是指经县级以上市场监督管理部门批准取得药品经营许可证和取得营业执照，并与医保经办机构签订服务协议的零售药店。
本办法所称意外伤害，是指参保人因非第三方所受的伤害。
本办法所称自付比例部分费用，是指参保人因病住院就医时产生的符合规定纳入医保基金支付范围，应由个人按一定比例支付的部分医疗费用。
本办法所称每年和年度，是指每年的1月1日至12月31日，即自然年度(有特殊规定的除外)。
第七十九条 市医保、财*部门可根据我市经济社会发展情况及国家、省、市相关要求，按照规定程序，对医保缴费、财*补助和相关医保待遇标准进行调整。
第八十条 各县(区)*府应加强对医保基金收支的监督管理，必须完成市*府下达的基本医疗保险参保和医保费征收任务，确保基金收支平衡。
完成当年征收任务后，本县(区)医保基金出现收不抵支时，由医保基金统筹解决。
未完成当年征收任务的，本县(区)医保基金出现收不抵支时，由市、县(区)财*按2︰8的比例分担。
第八十一条 惠城区居民参加居民医保应由惠城区财*承担的补助资金，由市财*按每人每年5元的标准分担。
第八十二条 市医保部门应根据本办法会同相关部门制定并完善相应的配套文件。
第八十三条 本办法自年1月1日起施行(本办法规定的职工医保缴费标准执行时间按国家和省有关规定执行)，有效期5年。《惠州市人民*府关于印发〈惠州市社会基本医疗保险办法〉的通知》(惠府〔〕号)、《惠州市人民*府关于调整惠州市社会基本医疗保险有关*策的通知》(惠府〔〕57号)同时废止;市人民*府及其所属部门在此前发布的有关社会基本医疗保险的相关文件，与本办法不一致的，按本办法的有关规定执行。
有关单位和社会各界人士可通过以下途径提出意见：
（一）通过传真方式将意见传真至：－；
（二）通过电子邮件方式将意见发送至：hzybdykyj
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