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有幸来到长沙若光医学中心，参加了王若光教授一个下午的专题内部讲课培训会和一次全天长达14.5小时的门诊听诊（听诊笔记日后有空再整理并经权威人士审核后再发布出来），听到最多的可能就是子宫内膜异位症了，这个症症大家可能也听到过，但主要从激素六项的角度的解决方案你是不是很少听到？
下面转发“若光医学中心”
子宫内膜异位症（EMS）
是指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置而形成的一种常见妇科疾病，育龄妇女发病率约10%左右，临床上以痛经、月经异常、不孕、盆腔疼痛等为主要症状，内异症病人不孕率可以达到40%-50%，而不孕妇女中约20%-30%是内异症患者，所以临床上认为内异症是导致不孕的主要原因之一，现在重点讲讲子宫内膜异位症相关不孕问题。主要是王教授的临床观点记录整理，以便更清晰的理解内异症的本质，早期诊断尽早规范治疗，也让更多的病人少走弯路。内异症导致的不孕称为难治性不孕，是世界性难题，尤其是对于月经规律而长期不孕的病人要首先想到内异症的可能。
观点一
内异症属于结缔组织病。
内异症的病因目前教科书上倾向于种植学说，经血倒流、内膜化生、医源性种植等，内异症患者遗传性胶原基因缺陷，导致胶原合成障碍，胶原不足，这一点在内异症病人的牙龈炎、孕中晚期宫颈机能不全及合并类风湿因子、甲状腺抗体阳性等临床现象中得到佐证。
观点二
内异症病人出现不孕、流产、早产、经期拖尾、内膜息肉、*体不足、乳腺增生，甲状腺炎等的内分泌本质是低雄。
这也是临床上反对应用达英35的很重要原因，使用达英35后病人雄激素会更低，卵巢纤维化，加重卵巢功能减退。
临床医生大多只
排卵前雄激素对抗雌激素协同作用；排卵后孕、雄激素共同对抗雌激素；妊娠后雄激素与孕激素共同作用，利于妊娠免疫耐受及抑制炎症反应，保障妊娠成功。
雄激素低会产生一系列临床症状：雄激素是女性类固醇激素转化的中间环节，因此：
雄低时雌激素、孕激素也会相对不足，卵巢功能下降，导致不孕及流产发生率升高；
内异症病人雄激素低、*体不足对内膜转化不足导致内膜息肉、内膜增生过长；
内异症病人雄激素低，生长因子缺乏内膜纤维化导致清宫后易发生宫腔黏连；
内异症病人怀孕后雄激素低对抗雌激素不足，雌激素效应放大，滋养细胞侵入过度，性兴奋与子宫兴奋度高，宫缩频发导致妊娠失败或早产；
内异症病人雄激素低盆腔张力低，更容易出现盆腔静脉淤血症；
雄低易导致内源性非细菌性炎症，前列腺素释放增加，因此内异症病人往往经常会出现口腔溃疡、头痛等类似感冒症状；
雄激素低子宫张力不够，收缩不好，会出现经量过多；
雄激素低造血功能差，病人往往贫血，所以低雄病人会有特殊的枯*面容；
雄激素低子宫内膜张力低，经期内膜不能崩解，形成膜样痛经。
观点三
内膜容受性差是内异症病人不孕、复发性流产及试管反复失败最重要也是始终无法绕过去的原因。
无论是内分泌因素、卵巢功能减退、免疫因素、出血凝血炎症网络因子、血管内皮细胞生长或受损、炎症趋化因子等无不与内膜容受性相关，内异症病人子宫内膜息肉、内膜生长不均匀、团状内膜、内膜陈旧及内膜与卵巢及其内分泌的节律化不同步都是内膜容受性差的表现，而内膜容受性离不开女性生殖内分泌的节律化有序化同步化，更离不开孕、雄、雌的协调性及对各类炎症趋化因子的阻止效应，试管婴儿或者超促排卵时过度升高雌激素，会放大各种炎症因子，出现“点火效应”，过高的雌激素会增加子宫兴奋度，严重影响移植成功率，因此对于内异症病人我们不首先推荐试管，而是主张在孕酮转化和终止炎症网络因子瀑布效应的基础上自然受孕。
观点四
内异症不孕病人不建议输卵管造影、通液及宫腔镜检查等各种宫腔操作。
由于各类炎症因子对输卵管内皮细胞损伤及输卵管系膜的牵拉，都会有不同程度的通而不畅和输卵管迂曲上举，各种宫腔操作都会医源性引起各种炎症因子进入腹腔，加重内异症表现。
观点五
不建议促排卵治疗。
内异症病人雌激素过高或者雄孕激素不足导致雌激素相对有余，所以病人整个性腺轴是过热的，排卵不是问题，但由于*体不足、白细胞低和卵巢被膜纤维化，导致*素化未破裂综合征（LUFS）发生，LUFS发生率在自然月经周期约为5%-10%，药物促排周期发生率约为30%-40%，内异症加不恰当促排LUFS发生率更高，导致受孕窗变短或者卵子老化不易受孕。
观点六
内异症时会有轻度泌乳素升高，不要盲目降泌乳素。
泌乳素又叫*体维持素或生长素，是*体维持的基础之一，内异症病人轻度泌乳素升高是雌激素效应及孕酮转化不足的表现，盲目降泌乳素会加重*体不足，尤其是孕早期不恰当使用溴隐亭会影响*体维持，严重者导致流产。孕８周前是卵巢*体维持的关键时期，孕８周后随着胎盘形成，胚胎对卵巢*体的依赖性下降。
观点七
内异症时各种炎症因子、免疫抗体作用及巧克力囊肿存在，引起卵巢功能下降，卵子或配子受伤，因此胚胎染色体、基因异常的机率增高。
观点八
CA水平与患者症状和严重程度不成正比。
观点九
不建议排卵期监测卵泡发育，因为内异症病人*体不足LH低，排卵期监测会增加紧张、应激等情绪刺激，LH会更低，导致LUFS发生率增加，不利于受孕。
观点十
重视隐匿性内膜异位症。
典型内异症病人往往有进行性痛经、月经量增多、贫血、盆腔疼痛等症状，CA或者CA明显升高。在临床上我们观察到有些病人没有典型症状，CA、CA也没有超过参考值，但表现为难治性不孕，这类病人我们称之为隐匿性内异症，诊断上以CA或者CA高于正常值中位数为标准，采用内异症治疗方案，收到良好效果，多年不孕患者规范治疗1-3个周期成功妊娠。这类病人怀孕后CA或CA因雌激素效应会明显升高。
作者：
柏文红（济南市章丘区妇幼保健院）、张君娴（新疆维吾尔自治区妇幼保健院），均为长沙若光医学研究中心进修医生。
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