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输卵管性不孕占女性不孕因素的25%-35%，其中半数以上是输卵管炎所致。20%-30%的女性在实施输卵管绝育术后有再次妊娠的意愿。因此，明确输卵管因素性不孕的最佳治疗方法十分必要。输卵管疏通或修复的手术方式有多种，本文对输卵管性不孕的最佳治疗方式的选择，以及手术或者IVF的影响因素进行综述。01输卵管因素不孕的诊断
异位妊娠、盆腔炎、子宫内膜异位症或既往盆腔手术史都是输卵管因素不孕症的危险因素。如果无上述因素，同时衣原体抗体阴性的个体，患输卵管性不孕的可能性不到15%。然而，衣原体抗体检测有一定局限性包括检测的假阳性，不能区分既往和持续感染，也不能表明感染是否导致输卵管损伤。子宫输卵管造影术(HSG)仍然是评估输卵管通畅性的一线检查方法，也用于输卵管修复手术的评估。如果HSG提示输卵管通畅，那么输卵管阻塞的可能性极小。然而HSG对近端输卵管阻塞的诊断，假阳性较高，报道发现术后1个月复查HSG时，60%的患者HSG提示输卵管通畅。腹腔镜检查是诊断输卵管通畅性的金标准，但也有一定不足。此外HSG有一定治疗效果，油性造影剂对治疗后的妊娠率有一定提高。输卵管超声造影的敏感性为76%～96%，特异性67%～%，其与传统HSG相比，符合度达85%。经阴道注水腹腔镜的敏感性为%，特异性为22.2%。宫腔镜输卵管通液的灵敏度为73.7%，特异性为70.7%。02选择输卵管手术还是IVF
不管是选择输卵管手术还是IVF，对患者来说，关键是有1个健康的子代出生。需要考虑的因素：患者年龄、卵巢储备功能、生育史、妊娠计划、输卵管疾病的部位和程度、是否存在其他不孕因素、手术医生的经验以及IVF的成功率。此外还有患者的意愿、宗教信仰、费用和保险报销等。年美国国家辅助生殖技术数据显示，输卵管性不孕症患者的每周期活产率为31.2%，与不孕症整体活产率（34.1%）无差异。对于输卵管手术术后成功率的数据尚缺乏报道。大多数已发表文献都来自手术经验丰富的生殖外科医生，结果能否推广尚不明确；文献报道的输卵管手术后结局通常以每位患者为基础进行报告，强调术后的累积妊娠率；而IVF通常是计算每治疗周期的妊娠结局，二者不能直接比较。IVF的优势是每周期成功率高，无创。缺点包括费用，频繁复诊和打针，多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征的风险。后两者通过单胚胎移植能够显著降低。在单胎儿中，IVF引起不良围产期结局的发生率略高于自然妊娠，例如围产期死亡率、早产、低和极低出生体重、宫内生长受限和先天性畸形。输卵管手术的优点在于一次性治疗，患者每个月都有妊娠的机会。其缺点在于对医生技术和患者条件要求较高，理想的输卵管手术患者是年轻的，没有其他明显的不孕因素，并且输卵管解剖结构适合修复的。手术风险主要是并发症的风险，如出血、感染、器官损伤和麻醉反应。术后异位妊娠的风险增加。输卵管手术后的妊娠率率可能低于IVF。03近端输卵管阻塞手术
近端输卵管阻塞占输卵管疾病的10%-25%。粘液，无定形碎片，痉挛均可以引起近端的阻塞、而真正的闭塞是由结节性输卵管峡部炎、盆腔炎症或子宫内膜异位症引起的纤维化导致的。除输卵管峡部炎所致的真正的近端阻塞外，可以行选择性输卵管造影或输卵管插管术。在输卵管插管失败切除近端输卵管的病例中，93%的患者发现有结节性输卵管峡部炎、慢性输卵管炎或闭塞性纤维化。在这些情况下，IVF优于手术。IVF也是合并高龄或存在男性因素患者的首选治疗。输卵管插管的荟萃分析表明，6个月累积临床妊娠率为22.3%(95%CI:17.8%-27.8%)，12个月升至26.4%(95%CI:23.0%-30.2%)，36个月为27.9%(95%CI:24.9%-31.3%)，48个月为28.5%(95%CI:25.5%)。活产率为22%(95%CI:18%-26%)，异位妊娠率为4%(95%CI:3%-5%)(26)。插管后6-12个月以后的自然受孕率低，建议在插管6个月至1年后可开始助孕。输卵管插管后约三分之一患者会再次阻塞。输卵管插管过程中输卵管穿孔的发生率为3%-11%。单侧近端输卵管阻塞的最佳治疗方法尚未确定。未经治疗的单侧近端输卵管阻塞的患者和不明原因不孕症患者的促排卵或人工授精的妊娠率相似。因此研究认为，对没有远端阻塞的单侧近端输卵管阻塞不需进行特殊干预。04输卵管远端病变——预后良好
远端输卵管疾病包括输卵管积水、伞端包裹和输卵管周围粘连。输卵管积水可致完全阻塞，而由粘连引起的伞端凝集则导致输卵管开口狭窄。这两种情况通常是由于盆腔炎，但也可能由腹膜炎或既往手术导致。预后良好：膜状粘连，输卵管轻度扩张（3cm），壁薄而柔韧，内膜丰富，有粘膜皱襞。输卵管周围粘连通过机械干扰远端输卵管和卵巢之间的解剖关系，损害拾卵功能。粘连松解术后12个月的累计妊娠率为40%，而未治疗组为8%。腹腔镜下输卵管造口术和输卵管伞部成形术，术后的妊娠率取决于输卵管疾病的程度。轻度输卵管积水行新输卵管造口术后的宫内和异位妊娠率分别为58%-77%和2%-8%。病变严重者，这些值分别为0%-22%和0%-17%。在最近的一项评价例患者的单中心回顾性研究中，根据输卵管疾病分期，临床妊娠率存在显著差异：1期43%，2期33.6%，3期19.5%，4期13.8%，一半的患者在11个月内怀孕，75%在21个月内怀孕，异位妊娠率5.6%～11.4%。输卵管炎导致的输卵管粘膜不可逆损害可能是输卵管造口术后通畅率和妊娠率之间不一致的原因。输卵管伞部成形术更广泛地打开输卵管实际上与输卵管造口术相同。输卵管造口术和输卵管伞部成形术应仅通过腹腔镜完成，因为结果与开腹手术相当，但风险较小。虽然IVF优于输卵管造口术，适用于年长女性的轻度输卵管积水，也适用于男性因素不孕症或其他因素不孕症的患者，但IVF前的输卵管造口术可提高IVF成功的可能性，同时仍可为患者提供尝试自然受孕的选择。修复手术不适用于患有严重疾病或近端和远端阻塞的女性。预后不良的输卵管积水患者最好先行输卵管切除术，再行IVF。患者应在术前同意输卵管造口术和输卵管切除术，以便根据输卵管疾病的程度进行最合适的手术。应告知患者术后可能会发生再闭塞，需则要额外的手术来进行输卵管切除。05输卵管远端病变——预后不良
广泛的致密性输卵管周围粘连、积水范围大，输卵管管壁纤维化，增厚和/或腔内粘膜稀疏或缺失都是预后不良的表现。腹腔镜输卵管切除术适用于预后不良的输卵管积水患者。两项荟萃分析表明，在存在输卵管积水的情况下，妊娠率、着床率和分娩率约50%。机制包括机械冲洗、子宫内膜容受性降低或直接的胚胎*性作用。超声可见输卵管积水的患者可能受到更显著的影响。研究表明，输卵管切除术后的妊娠率和活产率与无输卵管积水妇女相似（图1）。一项荟萃分析指出，输卵管积水或输卵管阻塞的女性在IVF前应考虑腹腔镜输卵管切除术。（图1，点击查看大图）尽管输卵管切除术或结扎可能导致卵巢储备功能降低，但大量证据表明输卵管切除术对卵巢反应或IVF指标无影响。对于输卵管近端阻塞，抽吸和硬化的作用尚需进一步研究。06输卵管绝育后复通
绝育后复通，是选择输卵管吻合术还是IVF，治疗应个体化。患者年龄、男方精液质量、既往绝育术的方式、费用、医院是决策的基本要素。显微外科手术、腹腔镜手术和机器人输卵管吻合术的妊娠率相当。成功率与患者年龄密切相关，前次输卵管结扎的方法有关，与通过结扎/切除或凝固进行的绝育手术相比，通过环或夹子进行的绝育手术的逆转导致更高的妊娠率。患者年龄始终是复通后能否妊娠最重要的因素。年龄小于30岁的妇女的妊娠率为88%，随着年龄的增长，妊娠率和活产率显著下降。在40-45岁的女性中，妊娠率为45%；其他预后相关因素包括最终输卵管长度和输卵管再通的位置等。输卵管吻合术后异位妊娠的发生率为4.8%，而IVF为1.4%。总之，输卵管性不孕患者是选择输卵管手术或IVF治疗，需要考虑女性的年龄，卵巢储备功能、是否合并男方因素等其他不孕因素，妊娠计划，输卵管疾病的部位和程度、治疗后异位妊娠和其他并发症的风险、以及医生的经验、患者的意愿和费用等。07结论
HSG是评估输卵管通畅性的一线检查方法，但它在诊断近端输卵管阻塞时假阳性较高。不合并其他不孕因素的年轻女性，建议采用输卵管插管术治疗近端输卵管阻塞。年轻，不合并其他不孕因素的轻度输卵管积水患者，建议采用腹腔镜输卵管成形术或输卵管造口术。在手术无法修复输卵管积水的情况下，应采用腹腔镜下输卵管切除术治疗近端输卵管阻塞，以提高IVF-ET妊娠率。显微外科输卵管吻合术是输卵管结扎后复通的推荐手术方法。点击卡片后台回复关键词“”获取意见原文！编审专家蔡贺
医学博士，毕业于北京大学医学部
-年任医院妇产科
年至今就医院生殖中心
擅长女性不孕症，生殖系统炎症，盆腔子宫内膜异位症等疾病的诊治
主要从事IVF的临床方案和质控工作
近5年在FertilitySterility及BJOG等刊物发表SCI论著10余篇
生殖外科在不孕症诊疗中的作用重大，为了让大家更好的学习生殖外科方面的知识，联合“中国输卵管之母”关菁教授等外科专家，打造了《生殖外科云学院系列课程》。5月26日20:00-21:30，课程首播，扫描下方海报