输卵管疾病占女性因素不孕症的25%-35%，其中一半以上是由输卵管炎引起。此外，有报告称多达20%-30%的女性后悔做过输卵管结扎术。因此，有必要确定输卵管因素不孕症患者的最佳治疗方法。
为给输卵管不孕患者提供最佳的手术选择，以及对各种相关因素给予充分的考虑，美国生殖医学会（ASRM）于年提出了《输卵管手术在辅助生殖技术中作用的委员会意见》。随着证据的增加，其于年5月对其进行了更新。
1一般因素的考虑
子宫输卵管造影（HSG）是评估输卵管通畅度的标准一线方法，尤其对于计划行输卵管修复手术者。对输卵管近端梗阻的诊断假阳性是HSG的主要局限。总的来说，HSG诊断输卵管通畅性的敏感性为76%-96%，特异性为67%-%。
尽管腹腔镜检查是判断输卵管通畅度的金标准，但是也并非完美（如存在近端梗阻的假阳性）。
向输卵管性不孕患者提供关于输卵管修复手术或IVF的咨询和建议时，需要考虑很多因素，如女方因素、男方因素、经济及宗教等等。因此难以就某个问题直接给予最佳建议。
2近端输卵管梗阻的考虑
近端输卵管梗阻占输卵管疾病的10%-25%。
常见的原因有粘液堵塞、痉挛及真正的解剖性梗阻（结节性输卵管炎、盆腔炎性疾病或子宫内膜异位症）。
除非HSG可以明确近端输卵管梗阻是解剖性梗阻，否则可以尝试选择性输卵管造影或插管。
对于年纪较大的妇女和存在明显男性不育症的情况下，IVF是治疗近端输卵管阻塞的首选方法。
无输卵管远端异常的单侧近端输卵管梗阻无需干预。
输卵管插管成功后6-12月仍未孕者，应开始下一步的后续处理。
3远端输卵管梗阻的考虑
输卵管远端疾病包括输卵管积水、纤维性包裹和周围膜性粘连。
通常需要在术中，根据对术后宫内妊娠几率等的判断来决定输卵管的修复还是切除，因此术前需充分知情告知。
对于轻度的远端输卵管梗阻，可以行输卵管修复整形术，但对于远端输卵管重度病变或同时存在近端和远端梗阻的妇女，输卵管切除术更为合适。
输卵管积水对IVF存在不利影响，应考虑行腹腔镜下输卵管切除术或输卵管近端闭塞术。
输卵管积水抽吸和硬化治疗也可用于输卵管积水的处理，但是输卵管切除术仍是IVF前输卵管积水优化的金标准。
现有的证据表明，输卵管切除术对卵巢储备功能无明显影响。
IVF术前输卵管积水的治疗对妊娠的影响
4输卵管结扎后复通的考虑
当已行输卵管结扎的女性希望再次妊娠时，应就选择输卵管吻合术还是IVF进行充分的个性化讨论。
影响输卵管吻合术后妊娠率的因素很多，如输卵管结扎的方式及部位、残余输卵管的长度等等。
系统评价显示，输卵管吻合术后的妊娠率为65%-68%。
如果在吻合术后6月仍未孕，建议行输卵管通畅度评估。
年龄也是决定选择输卵管吻合术还是IVF的重要因素。对于＜37岁的妇女，接受输卵管吻合术的累积分娩率高于IV者（分别为72%和52%），且费用更低。对于年龄37岁的妇女，两者的分娩率没有显著差异。但对于＞40岁者，输卵管吻合术的经济成本更高。
需要注意的是，输卵管吻合术后异位妊娠的发生率为4%-8%，而IVF为1.4%。
5总结及建议
总结
◆当输卵管性不孕的患者进行输卵管修复手术或IVF的咨询时，需要考虑的因素有女性的年龄和卵巢储备功能，射精精液中精子的数量和质量，想要获得的孩子数量，输卵管病变的部位和程度，是否存在其他不孕因素，异位妊娠和其他并发症的风险，手术医生的经验，IVF-ET的成功率，费用及患者喜好。
◆报道中，大多数IVF后的妊娠，是在1年内。相比之下，许多关于输卵管手术研究的累积妊娠率很高，但经历的时间要长得多。
◆目前还没有足够的试验来比较输卵管手术和IVF的妊娠率。然而，在每个周期中，IVF的妊娠率更高。输卵管绝育后行输卵管吻合术的累积妊娠率明显高于IVF。
◆对于不适合行输卵管校正修复手术的患者，腹腔镜下输卵管切除术或近端结扎术可以克服输卵管积水对IVF妊娠率的不利影响。
◆无论是否同时进行输卵管硬化治疗，输卵管积液抽吸术都比不进行任何处理好，但还需进一步的研究。
结论
①HSG应被视是评估输卵管通畅度的标准一线检查，但它的局限性是对近端输卵管梗阻存在诊断的假阳性。
②对于无其他明显不孕因素的年轻女性的近端输卵管梗阻，建议行输卵管插管术。
③对于无其他明显不孕因素的年轻女性的轻度输卵管积水，建议行腹腔镜下输卵管伞端成形术或输卵管造口术。
④对于手术无法修复的输卵管积水，应采用腹腔镜输卵管切除术以提高IVF的妊娠率。
⑤显微外科吻合术是输卵管结扎复通术的推荐技术。
综上所述，输卵管因素不仅是导致不孕的重要原因，而且也是影响IVF结局的重要因素。对于有输卵管性不孕的患者，在进行输卵管修复还是IVF的咨询和选择时，需要综合多方面的因素后，进行个性化的考虑。
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[1]PracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductiveMedicine.Roleoftubalsurgeryintheeraofassistedreproductivetechnology:a