山色空蒙，水光潋滟，难得夏日好清凉。山东省医师协会妇科微创医师分会年会暨第六届山东省妇科微创高峰论坛会议在微风细雨中迎来了第二日，日程主题包括聚焦超声消融技术、宫腔镜诊疗、前哨淋巴结检测、新式阴道前后壁补片修补术及单孔腹腔镜等专题报告，现将精彩内容与各位同仁分享。
专题讲座薛敏教授：聚焦超声消融技术在妇产科临床应用
HIFU也就是高强度聚焦超声，也叫海扶刀、超声消融技术，因其具有无创、保留器官功能等优势在妇产科领域得到了广泛应用。今日，医院妇产科主任薛敏教授为我们分享了HIFU在子宫肌瘤、子宫腺肌病、剖宫产瘢痕部位妊娠、腹壁子宫内膜异位症、胎盘植入等妇产科常见疾病中临床应用的研究成果和心得。薛教授指出，目前HIFU治疗子宫肌瘤及子宫腺肌症已较广泛的应用于临床，并需要进一步优化子宫肌瘤的适应症。对于如何延长子宫腺肌症治疗后临床症状缓解时间，防止其复发仍有待进一步探讨，她提出或可联合GnRH-a或（和）曼月乐来延缓痛经复发。她表示HIFU对孕月小于2月的剖宫产瘢痕妊娠和腹壁内异症的治疗是安全有效的，近期随访显示与手术治疗相当，且副作用更少；目前单中心较大样本的研究显示，HIFU治疗产后胎盘植入整体是安全有效的，值得临床进一步推广应用，仍有待进一步扩大样本量随访观察。
方*慧教授：妇科宫腔镜诊治规范
宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。医院妇产科科主任方*慧教授向我们介绍了妇科宫腔镜诊治规范。宫腔镜手术的适应证包括久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望、子宫内膜息肉、影响宫腔形态的子宫肌瘤、宫腔粘连等，禁忌证与宫腔镜检查术相同。同时，方*慧教授向我们介绍了术前评估、麻醉方式和术前预处理，并指出手术应选择在早卵泡期实施，术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。随后，方*慧教授向我们介绍了术前准备、宫腔镜手术基本要求、基本操作，包括机械分离、电切割、电凝固、输卵管插管与通液，以及常见手术如子宫内膜切除或去除术、子宫肌瘤切除术、子宫纵隔切除术、宫腔粘连分离术等，并辅以生动形象的手术视频演示。此外，方*慧教授还强调，应注意宫腔镜手术分级，尤其是四级手术，包括重度宫腔粘连分离术、II型粘膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术、直径≥5cm的Ⅰ型粘膜下肌瘤切除术等。最后，方*慧教授介绍了宫腔镜手术进展，包括摄普乐、刨削器以及宫腔镜手术的防黏连处理。
李长忠教授：前哨淋巴结检测在妇科肿瘤中应用探讨
肿瘤细胞可经淋巴管转移，如淋巴结不能阻止和消灭它们，则肿瘤细胞可沿淋巴管的流注方向继续转移和扩散。妇科恶性肿瘤可在早期发生盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结转移。山东省医学会妇产科分会副主任委员兼宫颈学组组长、华东地区妇科腔镜学会委员、医院妇科主任李长忠教授指出，精准医疗就是要减少手术损伤、增加手术安全性、减少手术时间、增加手术精确性，前哨淋巴结检测技术有助于减少“系统的区域淋巴结切除”一刀切模式带来的神经损伤、淋巴囊肿/慢性下肢淋巴水肿、乳糜性腹水及感染等并发症。另外，李教授提醒我们，淋巴结是免疫系统重要组成部分，尚未发生转移的正常淋巴结是人体卫士，贸然切除可影响它们的屏障保护功能，加重隐匿癌灶向远处转移的潜在风险。因此，前哨淋巴结（SLN）检测技术应运而生，并在实践的检验中历久弥新。李教授为我们介绍到，SLN是原发肿瘤引流区域发生转移时所经历的第一站淋巴结，可以反映整个区域淋巴结累及的状态。NCCN版指南中提出：把SLN检测作为早期子宫内膜癌的手术方式；NCCNv1版子宫内膜癌指南SLN活检术的原则中指出：对于术前影像学检查或术中探查均未见子宫外转移病灶的病变局限于子宫的患者，可考虑行SLN活检术进行手术分期；前哨淋巴结常见于髂总淋巴结骶前区等。精诚仁和，以人为本，为了使患者在解除病痛、改善预后的同时减少痛苦的并发症出现，李长忠教授总在孜孜不倦的追寻探索前沿又科学的术式，这样的医者大爱令人感佩。
尹格平教授：新式阴道前壁补片修补术治疗SUI七年回顾
压力性尿失禁（SUI）是指在打喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏，多与盆底组织结构松弛有关。解放*第九六O医院妇科主任尹格平教授在会上为我们分享了他自创的新式阴道前壁补片修补术治疗SUI的手术方法，并回顾了该手术方法七年来的疗效和并发症。本术式目前已在SCI收录论文发表，治疗效果可靠。尹教授介绍，该术式具有手术步骤简洁、耗时少，局麻下截石位直视进行，同时可以一并修复阴道前后壁脱垂等优势，避免了长程穿刺造成的脏器或血管神经损伤和出血，经济实用，患者接受度高。但目前对于重度SUI患者的病例应用尚少，仍需临床进一步探索。尹教授指出，子宫肌瘤挖出术后易发生阴道壁（膀胱或直肠）膨出，导致患者出现压力性尿失禁，他认为肌瘤挖除术后可通过补充子宫悬吊术来预防。
孙大为教授：腹腔镜子宫肌瘤粉碎器应用的安全对策
因肌瘤粉碎器可能导致隐匿的恶变组织播散，年FDA声明中不建议继续使用肌瘤粉碎器。由于肌瘤粉碎器的存在使得一些需要切除肌瘤或子宫的患者可以接受侵袭性更小的腹腔镜手术，年ACOG声明中指出应该在患者充分知情同意的情况下使用肌瘤粉碎器。医院妇产科孙大为教授向我们介绍了腹腔镜子宫肌瘤粉碎器应用的安全对策。孙大为教授指出，数据显示使用子宫肌瘤粉碎器对子宫平滑肌肉瘤预后不利。FDA所指的术前未发现的隐匿性恶变组织主要是指子宫肉瘤，因其临床症状不典型，术前检查无特异性，术前确诊率较低。孙大为教授强调了子宫肌瘤粉碎器的风险和充分评估的重要性，并介绍了肌瘤粉碎术的替代治疗建议，包括对无症状子宫肌瘤予以期待疗法，对于绝经前、有症状粘膜下肌瘤予以宫腔镜手术等。最后孙大为教授对AAGL关于粉碎器使用建议进行总结：1、确诊恶性肿瘤、癌前病变、减危手术：不应使用；2、使用前合理评价子宫肌层、宫颈、内膜；3、术前评估病变有恶性可能：使用粉碎术的替代治疗方案；4、绝经妇女慎用；5、充分知情告知，尊重患者选择；6、标本袋的进一步开发及术者的技术培训。
刘海元教授:单孔腹腔镜手术子宫肌瘤手术技巧及围手术期ERAS管理
单孔腹腔镜技术有创伤小、恢复快、术后美观性好的优点，但是也有手术三角区丧失、操作器械相互干扰和视野局限等缺点，针对这些问题医院妇产科主任医师、博士研究生导师、中国医师协会妇产科分会单孔腹腔镜及NOTES委员会秘书刘海元教授为我们介绍了一些操作技巧可以更好地帮助我们来解决这些问题，例如：遵循远离中线原则；多通道之间切换；使用30度加长镜头；使用度旋转四方镜；加长器械，长短结合等。他又进一步介绍到入路切口的选择可以有二：一是纵形切口，以脐部疤痕的中心点开始，向头侧和会阴侧，纵向切开；二是Ω形切口，沿脐轮弧形切开皮肤，根据需要选择开口向头侧和会阴侧。刘教授指出，为了进一步减轻患者痛苦，体现人文关怀，我们可以采用ERAS（加速康复外科）路径，建立一个包含临床医师、麻醉医师、护士、营养科医师、康复科医师在内的团队，在术前术中和术后为患者保驾护航，来缩短住院日、减轻疼痛、围手术期并发症和再次住院率。另外，刘教授向大家分享了减轻患者疼痛的小技巧，就是切皮之前进行切口浸润麻醉，可很大程度上缓解患者术后疼痛。刘海元教授的分享启迪了我们的思路，开阔了我们的眼界，盼望下次再次与他相会！
马迎春教授：单孔腹腔镜子宫肌瘤切除术中若干问题探讨
子宫肌瘤是女性生殖系统常见良性肿瘤，子宫肌瘤切除术是其常用治疗方法，可经腹、腹腔镜及阴式手术完成。山东第一医院妇科副主任、医院协会妇科微创技术研究分会主任委员马迎春教授就单孔腹腔镜子宫肌瘤切除术中若干问题作出了精彩讲解。马教授介绍，经脐单孔腹腔镜子宫肌瘤切除术（LESS-M）取脐部单一切口，具有美观、术后疼痛轻等优点，而且可将肿瘤装在标本袋内经脐部取出，更符合无瘤原则，但手术难度大、对术者要求高。随后，她向我们分享了设计子宫切口、缝合子宫切口、取瘤、打结等一系列手术技巧，并展示了精彩的手术视频，使在场的各位收获满满。最后，马教授提醒大家，“经自然腔道是一过程而非目的”，LESS-M手术只是一种手术方式与入路选择，患者的安全永远是第一位。盲目与激进地开展可能带来潜在危险，有悖于微创与加速康复外科理念。优化技术、循序渐进地推广工作对于热心于微创技术的业界先驱者是责无旁贷的。
李长忠教授：子宫肌瘤手术的思考
年中华妇产科杂志《子宫肌瘤的诊治专家共识》中指出，经腹子宫肌瘤剔除术（包括腹腔镜和开腹两种术式）适用于有生育要求、期望保留子宫者。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大（如＞10cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜开腹手术。山东省医学会妇产科分会副主任委员兼宫颈学组组长、华东地区妇科腔镜学会委员、医院妇科主任李长忠教授向我们介绍了子宫肌瘤手术的相关要点。李长忠教授介绍了子宫肌瘤手术方式的转变历史，指出传统腹腔镜子宫肌瘤手术面临着肌瘤粉碎器可能使隐匿的恶变组织播散的风险。国内外均在传统腹腔镜手术的基础上进行新的尝试，寻找更加微创的方法，因而推进了单孔腹腔镜技术的应用。李长忠教授指出，单孔腹腔镜技术的优势包括：美容效果好；单孔脐部切口较普通腹腔镜更宽，肌瘤放到标本袋中取出，相比传统腔镜更方便；和传统腹腔镜相比术中出血、并发症等无显著差别等。而单孔腹腔镜也面临困难和挑战，包括外科医生的人体工程学舒适程度受影响、缺乏操作三角、成本较高、手术时间延长、学习曲线较长等。最后，李长忠教授向大家提出了对于单孔腹腔镜现状和展望的思考。
主持人风采精彩花絮作者：张辉，白艺璇，宋靓，戴天宇单位：医院妇科
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责任编辑：Janice
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