《中医临床学》妇科之不孕症篇
育龄夫妇，配偶正常，婚后同居一年以上，未避孕而不受孕者，称“原发性不孕”;如曾生育，或流产后无避孕而又一年以上不受孕者，称“继发不孕”。
不孕症的原因很多，属先天性不孕者;有五种，即古人所谓“五不女”，即螺、纹、鼓、角、脉五证。“螺”指螺旋纹样的阴道畸形而言，也有人称“螺”字同“骡”字，是指如同骡子一样的无生育能力而言;“纹”即指“纹阴”，指阴户之道狭小，而又盘旋如纹;“鼓”又称“鼓花"，是指阴户如蒙鼓皮，无窍可通，不能性交的，即处女膜闭锁者;“角”即指“角花”，是阴蒂增大，状如阴中有角(即指两性人，俗称“阴阳人”);“脉”是指终身不行经，不受孕的，即指无子官、幼稚子宫。一般说来以上五种非药石所能医治的，而王孟英认为鼓证可以在幼时，以铅为锭，逐日通。以上五种属于先天性生理缺陷，不属本病论述范围。本篇主要介绍后天的病理变化，和功能失调之不孕。
01
病因病机
肾主生殖，系胞，是人体生长、发育、生殖之本，故不孕，不育与肾的关系甚为密切，并与天癸不充，冲脉虚损不盈，任脉失畅，胞宫的功能失调，脏腑气血不和均有密切关系。临床上常见的有肾虚、血虚、肝郁、痰湿、血瘀等型，但几型常常是兼挟出现，寒热虚实杂见，故临证遣方用药不可拘于一方一法，而当灵活变通。
(一)肾虚
先天肾气不足，或早婚、多产房劳，精血耗损，肾气衰惫，冲任不足，胞脉失养，不能摄精成孕。或肾阳不足，命门火衰，失于温煦，而致子宫寒冷不能摄经受孕。若肾精不足，阴亏血少，冲任空虚，血海蕴热，胞脉失于滋润，亦难受孕成胎。
(二)肝郁
素情志抑郁，肝气不舒、疏泄失常，气郁血滞，血失和畅，冲任不能相资，以致不孕。
(三)痰湿
素体肥胖，或嗜食肥甘，脾失健运，痰湿内生，阻遏气机，胞脉失畅，而至月经失调不孕;或躯脂肥盛，阻塞胞中、不能摄精受孕。
(四)血瘀
素多抑郁虑怒，以致肝气郁结，气郁血滞久而成瘀，或经期、产后，不慎房事或感受寒湿之邪，邪客于胞，寒凝血阻，气机不畅，冲任受阻，以致不孕。
02
诊断依据
(一)临床表现
育龄夫妇，配偶正常，婚后同居一年以上，未避孕而不受孕者，称“原发性不孕”;如曾生育，或流产后无避孕而又一年以上不受孕者，称“继发不孕”。
(二)理化检查
1、输卵管性不孕的检查
(1)输卵管通液术有较大的盲目性，难以对输卵管形态功能做出较为正确的判断，但由于方法简单可作为筛选试验。检查时间应安排在月经干净后3～7天，无妇科炎症及性生活的情况下进行。
(2)B超监视下输卵管通液术(SSG)可在超声监视下观察到液体(也可选用特殊的超声诊断造影剂)注入后流经输卵管出现的声像变化。无传统输卵管通液术的盲目性，与腹腔镜检查符合率达81.8%;且对子宫、输卵管黏膜无损害，副作用轻。操作方法与输卵管通液术相似，在注入液体前后及过程中采用B超全程监视。结果评定：通畅：见宫腔内形成无回声区并向双侧输卵管方向移动，后穹隆可见液性暗区。通而不畅：推注液体时有阻力，反复稍加压推注见液体流经输卵管，后穹隆可见液性暗区。梗阻：推注阻力大，并见宫腔暗区扩大，患者诉腹痛，后穹隆未见液性暗区。
(3)子宫输卵管造影术(HSG)对子宫腔也有比较全面的了解，能判断宫腔内5mm大小的病变，操作简便。造影剂可采用40%碘化油或76%泛影葡胺;有出现碘过敏可能，术前需做皮试。患者仰卧于X线检查台，宫腔内注入泛影葡胺造影剂。先拍摄第一张片以了解宫腔及输卵管，继续注入造影剂同时摄第二张片，观察有无造影剂进入盆腔及在盆腔内弥散情况;若是采用碘油则24小时后摄第二张片。根据摄片所示分析输卵管通畅情况，准确率达80%。
(4)宫腔镜下输卵管插管通液术间质部常因痉挛、组织碎屑残留、轻度粘连和瘢痕而在通液试验时出现梗阻的假象，在宫腔镜直视下从输卵管向宫腔开口处插管通液或造影能对间质部直接起疏通和灌洗作用，是诊断和治疗输卵管间质部梗阻的可靠方法。
(5)腹腔镜检查可直视盆腔内脏器，能全面、准确、及时判断各器官病变的性质和程度。通过镜下通液试验能动态观察输卵管通畅程度，同时起着疏通输卵管腔的作用，是女性不孕检查的最佳手段之一。
2、排卵功能障碍性不孕的检查
确定无排卵及其病因。基础体温(BBT)测定表可帮助判断，基础体温升高0.5～1.0度提示有无排卵及*体期的长短。这项测试虽然简易、费用低，但患者花费的精力较大，并且约20%单项体温的病例经其他方法测试有排卵。判定有无排卵的第二种方法是尿LH测定，在月经的第10～16天期间测试(绝大多数患者在这一窗口期排卵)，检测LH峰比BBT测定的准确性高，但测定LH花费较大，出现LH表示有排卵可能，但也有的患者出现LH峰却不排卵，可能与未破裂卵泡*素化综合征有关。检测排卵的其他方法有：测定*体中期孕酮(P大于3ng/ml)水平、月经中期成熟卵泡出现(1.6～2.2cm)、排卵期盆腔游离液体、内膜活检(月经第1天或周期23天)子宫内膜呈分泌期改变。
3、免疫性不孕的检查
(1)精子免疫检测分AsAb检测、精浆免疫抑制物质检测和精子的细胞免疫检测三部分，临床上比较常用的仍是AsAb的检测。检测AsAb的方法有很多，目前的手段只是有限的集中在检测免疫球蛋白(IgG、IgA和少数IgM)上。一是检测附着在精子上的AsAb(直接法);二是检测血清、精液、女性生殖道分泌物中的AsAb(间接法)。直接法比较可靠，间接法得出的结果往往有效性偏低而变异性偏高。
(2)精子宫颈黏液试验性交后试验(PCT)：在预测的排卵期进行，试验前3日禁性交，避免阴道用药或冲洗，若宫颈有炎症，黏液黏稠并有白细胞时，不适做此试验，需治疗后再做。性交后2～8小时内，吸取受试者宫颈黏液涂于玻片上检查。若每高倍视野有20个活动精子即为正常;若精子穿过黏液能力差或精子不运动为异常。PCT正常时说明夫妻性生活正常，卵巢雌激素分泌和宫颈黏液反应性正常，精子可以穿透宫颈黏液，该对夫妻有生育能力，可排除女方宫颈因素和男方精子成活率和穿透力等相关因素导致的不孕。
4、不明原因性不孕的检查
在诊断不明原因的不孕之前，基本不孕评估应证实有排卵、输卵管通畅、正常子宫腔和正常的精液分析，在这些都正常的情况下的不孕才归为不明原因性不孕。
03
辨证论治
经夫妇双方检查，确诊为女方不孕症后，再寻其不孕之因。临证时要详细询问病史，如初潮史、月经史、婚姻、产育史、带下史、性生活史等，若初潮推迟，月经一贯后期量少，常有腰酸，膝软者，多属肾虚血少，伴有畏寒肢冷，量少或多，色淡质稀者，属脾肾阳虚;若伴见月经先期量少，色红质偶挟小血块，烦躁口渴，五心烦热，多属肾阴不足;若见心烦易怒，胸胁乳房胀痛，情志郁郁不乐者，多属肝郁之证;形体肥胖，带下量多，质稠粘，伴胸闷泛恶者，多属痰湿之症;经行腹痛，量少不畅，质挟血块，舌瘀暗滞，多属血瘀之证;月经后期，量少色淡，或淡红，伴头晕目眩耳鸣、心悸失寐者，为血虚之象。
不孕症的治疗，应综合全身脉证，参照西医检查，详察寒热虚实，作为立法处方之依据。
(一)肾虚
(1)肾阳虚
证候：婚后数年不孕，月经后期或周期紊乱，量少色淡，或月经闭止，腰膝酸软，肢冷畏寒，神疲纳呆，下腹阴凉，性欲淡漠，大便溏薄，小溲清长，或夜尿频，舌淡苔白，脉沉细或沉迟。
治法：温肾补气养血，调补冲任。
方药：毓麟珠加味。
*参30g，白术15g，茯苓15g，当归10g，川芎6g，熟地30g，白芍15g，菟丝子10g，杜仲10g，鹿角霜6g，川椒6g，紫河车10g，巴戟天10g，补骨脂10g，仙茅10g，丹参10g，香附10g，炙甘草6g。
(2)偏阴虚
证候：婚后久不受孕，月经先期，量少或多，色红无块，或月经正常，但形体消瘦，腰酸腿软，头昏目眩，心悸失寐，心烦急躁易怒，口干咽燥，唇红颧赤，午后低热，五心烦热，甚者骨蒸盗汗，舌质偏红，少苔或无苔，脉细或数。
治法：滋阴养血，调冲益精。
方药：养精种玉汤加味。
熟地30g，当归15g，白芍15g，山茱萸15g，女贞子15g，旱莲草15g，丹皮10g，
*精30g，茯苓15g，淮山30g，丹参15g，川芎10g，泽泻10g，*柏10g，龟板20g。
(二)肝郁
证候：婚后多年不孕，月经先后不定期，经来少腹痛而胀，经行不畅，经量多少不一，色黯质挟血块，伴经前胸胁乳房胀痛，精神抑郁、时作叹息，烦躁易怒，舌质正常，或黯红苔薄白，脉弦。
治法：舒肝解郁、养血理脾。
方药：逍遥散合四物汤加味。
白芍15g，香附10g，当归10g，白术15g，丹皮10g，茯苓10g，熟地15g，青皮6g，川芎10g，柴胡10g，枳壳10g，兔丝子15g，金樱子15g，枸杞子15g，蛇床子10g，甘草6g。
(三)痰湿
证候：婚后久不受孕，月经稀发或后延，或闭止不潮，月经量少，质稀色淡黯，带下量多，质粘稠，面色?白，头晕目眩，胸闷脘痞泛恶，苔白薄腻，脉滑。
治法：燥湿化痰，理气调经。
方药：启宫丸加味。
半夏10g，香附10g，苍术10g，陈皮12g，神曲10g，茯苓10g，川芎6g，当归10g，丹参15g，栀子10g，兔丝子15g，金樱子15g，枸杞子15g，蛇床子10g，甘草6g。
(四)血瘀
证候：婚后数年不孕，月经后期，量少淋漓不畅，色紫黑，质挟血块，伴经前小腹疼痛且胀，疼痛拒按，或按之痛甚，舌质紫黯，或边有瘀点，脉细弦，或弦涩。此为胞脉瘀阻不孕。
治法：活血化瘀、调理冲任。
方药：少腹逐瘀汤加味。
当归15g，川芎10g，小茴香5g，延胡索10g，没药10g，肉桂6g，赤芍10g，蒲*15g，炒五灵脂10g，兔丝子15g，金樱子15g，枸杞子15g，蛇床子10g，干姜5g，甘草6g。
04
临证权变
对本病的治疗历来医家论述颇多，亦是目前妇科常见科研课题之一。如因他病而致不孕者，先治他病，病除自孕。特别提到了种子之法首当调经的论点，并且提出了具体调经大法。根据胞宫之生理功能通常分为经前行气活血解郁舒肝，佐以养营和血之品;经期施以活血化瘀行滞之法，以达去瘀生新之目的;经后血海空虚之际，治当，补肝肾，益精血，使月经期、量、色、质正常，阴平阳秘，可促受孕。而于经间期，(真机期)可服益肾助孕之味，药如菟丝子、覆盆子、紫河车、鹿角霜、巴戟肉、熟地、*参、*芪、当归、山萸肉、枸杞子、肉苁蓉等辨证选药。临床肾虚不孕，如见腰痛如折，小腹冷甚此为肾阳不足，命门火衰，治当补肾方中加巴戟肉、仙茅、仙灵脾、补骨脂;兼见四肢厥冷，便溏泄者，亦可酌加附子、肉桂、阳起石等温肾壮阳之品。若肾阴虚，兼见五心烦热，潮热盗汗者，可于养精种玉汤中加丹皮、地骨皮、*柏、龟板、鳖甲、生地、二至丸等。对肝郁不孕者，如胸胁乳房胀痛甚者，可于开郁种玉汤中加青皮、玫瑰花、绿萼梅以和肝舒肝;兼梦多少寐者，上方加炒枣仁、夜交藤以益肝养心、宁神;乳房有块者，开郁种玉汤加王不留行、橘叶、橘核、路路通，以疏肝通络;乳房胀痛有灼热感，或触痛者，加川楝子、蒲公英、郁金等以清肝泄热;气郁兼血瘀者，可加川芎、桃仁、红花、郁金、牛膝等行气化瘀;证若见少腹一侧或双侧刺痛，临经行则更甚，或伴有低热，舌红苔赋脉弦数者，此为湿热蕴阻下焦，胞脉气血流通受阻而致不孕，治法清热利湿、疏肝通络，药用生地、丹皮、赤芍、蒲公英、红藤、柴胡，元胡、郁金、知母、败酱草、*柏、川楝子、没药等。临床血虚兼气虚者，可加*参、*芪;血瘀兼肾虚，可加川断、寄生、仙灵脾、巴戟、杜仲、菟丝子等。总之，不孕之治法要辨清寒、热，虚、实，分清病之所在，在肾、在脾、在肝、在冲任、在气血，辨明致病原因、因郁、因瘀、因痰、因湿，在此基础上结合月经在人体的周期变化、进行合理治疗，其效尤著。但种子之法，本无定轨，或温或清，或补或滋或疏、目的在于去其所偏，令阴阳调和。不可执泥一二秘方异传，不审寒热虚实而用之，以免贻误病情。
(一)调护
(1)精神要愉快，勿忧思郁结，致月经失调而不孕，要树立战胜疾病的信心。
(2)注意劳逸结合，注意经期卫生(可按月经病的调护)。
(3)要节制房事，夫妇间须相互关怀体贴，或暂时分床，氤氲之侯合阴阳，以利成孕。
(4)形体肥胖者，忌食肥甘油腻以及生冷食物，以防重伤脾阳。阴虚火旺者，忌食辛辣刺激及酒等。虚弱证者，平时应注意增加营养，服用大枣、桂元、瘦肉、猪肝、菠菜等。
(二)应用例案
张××，女，成人，已婚。
初诊：年8月21日，婚后三年未孕，月经不调，经行腰腹疼痛，平素少照阵痛，白带时下，末次月经8月11日，五天净，量少色暗红，舌苔*腻，脉象细弦。
辨证：肝失条达，脾肾气虚。
治法：疏肝，健脾，益肾。
处方：制香附6g木香6g橘皮6g*參12g白术10g茯苓12g甘草3g川断12g沙苑子12g4剂。
二诊：9月5日，少腹胀滞，头胀不舒，余均如常，舌苔薄白腻，脉象细软，证属气血不足，肝失条达，治以调补气血。处方：
*参12g白术10g当归10g白芍10g川芎6g桂枝6g橘皮6g木香6g牛膝10g苏梗6g4剂。
三诊：11月12日，末次月经10月8日，量少，色始黑后红，腰腹微痛，近日脘痛喛气，大便溏薄，舌苔薄*腻，中微剥，脉象细软，证属肝旺气逆，脾胃不健，治以疏肝调经，健脾和胃。处方：
制香附6g木香6g丹参12g赤芍10g小茴香3g泽兰12g白术10g山药12g川芎3g青橘皮各6g6剂。
另：七制香附丸20丸，早晚各服1丸。
四诊：年5月27日，自服上药之后，月经按期来潮，后于二月间，月经未至，尿妊娠试验：阳性，现已怀孕三月。时有泛恶呕吐，口干，牙眼出血，舌苔根淡*，脉软滑数，病由热蕴于胃，肾阴又虚，治以清热和胃，强肾固胎。处方：
橘皮8g竹茹10g白芍10g天冬3g茯苓12g芦根30g山药12g川断12g桑寄生15g莲肉12g10剂。《钱伯煊妇科医案》)
按：患者性情抑郁，肝失条达，加以思虑伤脾，生化之源不充，以致气血两虚，不能濡养冲任，而使月经后期量少。因此以疏肝健脾益肾之法为治，治疗半年，后即怀孕。
(三)简便验方
香附子一斤，当归十两，鹿角二钱，右三味和匀，醋糊丸，如梧桐子大，每服三钱，早起临睡各一服，白滚汤下。《济阴纲目》)
05
文献摘录
《景岳全书·妇人规》：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。欲察其病，惟於经候见之;欲治其病，惟於阴分调之。经即血也，血即阴也，阴以应月，故月月如期，此其常也。及其为病，则有或先或后者，有一月两至者，有两月一至者，有枯绝不通者，有频来不止者，有先痛而后行者，有先行而后痛者，有淡色、黑色、紫色者，有瘀而为条为片者，有精血不充而化作白带白浊者，有子宫虚冷而阳气不能生化者，有血中伏热而阴气不能凝成者，有血癥气痞，子藏不收，月水不通者，凡此皆真阴之病也。真阴既病则阴血不足者，不能育胎;阴气不足者，不能摄胎，凡此摄育之权总在命门。正以命门为衡任之血海，而胎以血为主，血不自生，而又以气为主，是皆真阴之谓也。所以凡补命门则或气或血皆可谓之补阴，而补阴之法即培根固本之道也。凡自壮至老乃人人之所不可缺者，而知以先天后天之肇基，又将舍是而何求乎!是以调经种子之法，亦惟以填补命问顾惜阳气为之主。然精血之都在命门，而精血之源又在二阳心脾之间。盖心主血养心则血生，脾胃主饮食健脾胃则气布，二者胥和则气畅血行。此情志饮食又当先经脉而为之计者，亦无非补阴之源也，使不知本末先后而妄为之治，则又乌足以言调经种子之法。
《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“女子不孕之故，由伤其冲任也。经曰：女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子。若为三因之邪伤其冲任之脉，则有月经不调、赤白带下、经漏、崩漏等病生焉。或因宿血积于胞中，新血不能成孕，或因胞寒、胞热，不能摄精成孕，或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕，皆当细审其因，按证调治，自能有子也。”
《医林改错》：“……，更出奇者，此方(少腹逐瘀汤)种子如神，每经初见之日吃起，一连吃五付，不过四月必成胎。
主编：郑伟达
副主编：刘雨昕
校正：郑东英
编辑出版：符鑫
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